Гостра і хронічна анальні тріщини. Гострий і хронічний парапроктиты. Епітеліальний куприковий хід.

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

“22” грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: “ГОСТРА І ХРОНІЧНА АНАЛЬНІ ТРІЩИНИ.

ГОСТРИЙ І ХРОНІЧНИЙ ПАРАПРОКТИТЫ.

ЕПІТЕЛІАЛЬНИЙ КУПРИКОВИЙ ХІД“

Методичну розробку

склав: Ю. І. ЛОМАЧЕНКО

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Гостра і хронічна анальні тріщини.

Гострий і хронічний парапроктиты.

Епітеліальний куприковий хід»

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п	Е т а п и з а н я т і я	Місце проведення	В р е м я
1	Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри	20 хв.
2	Організаційні заходи	Навчальна кімната	10 хв.
3	Перевірка вихідних знань по темі	-«-	20 хв.
4	Курація хворих	Палати, перев’язочна	50 хв.
5	Розбір хворих курируються	Палати	30 хв.
6	Обговорення теми заняття	навчальна палата	50 хв.
7	Контроль засвоєння матеріалу	-«-	20 хв
8	Тестовий контроль знань	-«-	15 хв.
9	Рішення ситуаційних задач	-«-	30 хв.
10	Визначення завдання до наступного заняття	-«-	5 хв.

II. Мотивація.

Хворі з анальними тріщинами, парапроктитами, епітеліальний копчиковым ходом і його ускладненнями, поряд з пацієнтами, що страждають гемороєм, становлять не менше 80% контингенту будь-якого проктологического відділення. Багатьом пацієнтам хірургічна допомога з приводу гнійно-запальних процесів аноректальної і ягодично-крижово-куприкової області виявляється у відділеннях загальнохірургічного профілю.

Анальна тріщина в структурі хвороб товстої кишки за зверненнями займає четверте місце (11,7%). Більше третини пацієнтів знаходяться в працездатному віці; частіше страждають жінки (понад 60% від усіх хворих).

Парапроктиты в структурі колопроктологических захворювань займають третє місце (15-20%) після колітів і геморою. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (7:3). Вік від 2 до 60 років мають 90% хворих. Вважається, що саме з дослідження проблеми парапроктита починалася класична проктологія (Ст. Л. Рівкін з співавт., 2001).

Питома вага епітеліального куприкового ходу по відношенню до проктологічного хворим становить 4%. Молоді люди до пори до часу часто не підозрюють про свою хворобу або не надають значення наявних симптомів захворювання. Слід зазначити, що лікарі погано знають цю патологію, і тому проводиться неадекватне лікування гнійно-запальних ускладнень епітеліального куприкового ходу призводить до рецидивів нагноєнь і утворення гнійних свищів у ягодично-крижово-куприкової області.

1. III. Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (див. Пункт VII):

? спілкуватися з хворими, що страждають проктологическими захворюваннями, дотримуючись основи етики і деонтології;

? оцінювати скарги хворого, конкретизувати обставини їх появи

(під час або після акту дефекації, при фізичній роботі, після травми і т. д.), уточнювати дані про тривалість болів, кількості і вигляді патологічних виділень з прямої кишки (кров, слиз, гній) або свищів (гній, кров, кал), наявність їх зв’язку з дефекацією;

? докладно з’ясовувати характер порушень дефекації та зв’язок цих порушень з якістю їжі або з ритмом її прийому (регулярність акту дефекації, його болючість, відчуття повного або неповного випорожнення прямої кишки, помилкові позиви, тенезми, форма калу – “овечий”, стрічкоподібний тощо);

? збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу на раніше проведене лікування та попередні звернення за медичною допомогою;

? виявляти в анамнезі перенесені захворювання, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез, намагаючись знайти можливий зв’язок захворювання з професійною діяльністю, способом життя, харчування, шкідливими звичками;

? оцінювати дані візуального огляду періанальної області (стан шкірних покривів анальної області, наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, норицевих отворів, полиповидных утворень, ознак кровотечі і запалення) та області міжсідничній складки (стан шкірних покривів, наявність і кількість норицевих отворів, характер виділень з них, наявність ознак запалення);

? проводити й інтерпретувати результати пальцевого дослідження прямої кишки (виявляти ознаки анальної тріщини, криптита, геморою, визначати функціональний стан сфінктерного апарату прямої кишки);

? диференціювати форму гострого парапроктита; вид параректального свища; відрізняти гостру анальну тріщину від хронічної, параректальный свищ від епітеліального куприкового ходу і свищів іншого походження (при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона, актиномікоз, туберкульоз кишечника, остеомієліті кісток тазу, парауретрите, простатиті, венеричною лимфогрануломе, анальному ураженні у хворих на Снід);

? діагностувати ускладнення епітеліального куприкового ходу;

? оцінювати загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, характер і обсяг ураження (глибина гнійної порожнини, її ставлення по відношенню до прямої кишки, наявність гнійних затьоків);

? інтерпретувати результати бактеріологічного дослідження (деталізувати мікробний пейзаж з вогнища гнійного запалення, оцінювати чутливість мікрофлори до антибіотиків);

? оцінювати динаміку перебігу гнійно-запального процесу;

? здійснювати забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження;

? виконувати перев’язки у оперованих пацієнтів з приводу хронічної анальної тріщини, гострого і хронічного парапроктитов, епітеліального куприкового ходу та його ускладнень;

? надавати невідкладну допомогу при гострому парапроктиті і нагноєнні епітеліального куприкового ходу.

Студент повинен знати:

n анальна тріщина – спочатку результат механічної травми стінки прямої кишки;

n майже у 70% хворих анальна тріщина поєднується з хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту (гастрит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистит), у такого ж відсотка хворих є поєднання анальної тріщини і геморою;

n біль, кров’янисті виділення, утруднення акту дефекації – тріада клінічних ознак анальної тріщини;

n гостра анальна тріщина лікується консервативно, хронічна – оперативним шляхом;

n протоки анальних залоз є основним шляхом проникнення інфекції в параректальної клітковинні простори;

n парапроктиты в іноземній літературі часто іменуються криптогландулярными абсцесами;

n анальна тріщина може бути вхідними воротами інфекції при гострому парапроктиті;

n оперативне лікування гострого парапроктита має передбачати поряд з розкриттям гнійника усунення вхідних воріт інфекції – висічення або розсічення запаленої крипти або висічення супутньої анальної тріщини;

n анаеробна інфекція є найважчим видом хірургічної інфекції, результати лікування анаеробних парапроктитов найменш втішні;

n мікробіологічне дослідження вмісту з гнійної рани та параректального свища є обов’язковим і передбачає пряму мікроскопію нативного матеріалу, бакпосів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків;

n результати мікробіологічного дослідження дозволяють корегувати проведене лікування гнійно-запального процесу після розтину гострого парапроктита і нагноєння епітеліального куприкового ходу, призначати адекватну антибактеріальну лікування після операції з приводу параректального свища;

n діагностика глибоких форм гострого парапроктита складна, багато хворі довго лікуються з різними діагнозами (аж до грипу), в подібних ситуаціях головне, що вимагається від лікаря — запідозрити парапроктит, пам’ятати про наявність такого захворювання;

n в більшості випадків, хронічний парапроктит – результат неадекватно леченного гострого парапроктита (без усунення вхідних воріт інфекції шляхом висічення або розсічення запаленої морганьевой крипти);

n анальні тріщини і парапроктиты переважно є захворюваннями осіб працездатного віку;

n епітеліальний куприковий хід не є захворюванням, пов’язаним з патологією прямої кишки, але традиційно розглядається в групі проктологічних захворювань і описується в медичній літературі, присвяченій питань проктології;

n епітеліальний куприковий хід– це вроджена аномалія крижово-куприкової області (вади розвитку);

n в англо-американській літературі эпителиально-куприковий хід часто іменується «пилонидальный синус», тобто свищ волосяного гнізда, оскільки є ріст волосся з свищевого отвори;

n епітеліальний куприковий хід порівняно часто поєднується з іншою аномалією – spina bifida, незарощення дужок нижніх крижових і куприкових хребців;

n клінічні прояви епітеліального куприкового ходу, існуючого з народження у людини наступають часто після травми крижово-куприкової області внаслідок розвитку запалення або в юнацькому віці внаслідок закупорки гирла ходу пучком волосся і інфікування його вмісту;

n диференціальний діагноз епітеліального куприкового ходу слід проводити з параректальным свищем і норицями іншого походження;

n характерний розвиток гнійно-запального процесу в області міжсідничній складки дозволяє поставити діагноз нагноєння епітеліального куприкового ходу;

n лікування нагноєння епітеліального куприкового ходу складається з двох

послідовних етапів – розтин гнійника і висічення епітеліального куприкового ходу по стихання запальних явищ;

n лікар, що виконує перев’язки у хворих з гострим парапроктитом і нагноєння епітеліального куприкового ходу, повинен вжити заходів для власного захисту від інфекції – необхідні рукавички з латексу, захист для очей, а також маска на рот і ніс.

IV-A. Базисні знання.

1. Анатомо-топографічні відомості про прямій кишці, аноректальної і крижово-куприкової областях, параректальных клітковинних просторах.

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

1. Будова шкіри.

Лекції з гістології.

1. Хірургічна анатомія прямої кишки і параректальных клітковинних просторів.

Лекції з топографічної анатомії.

1. Патофізіологія ранового процесу.

Лекції з патологічної фізіології.

1. Вчення про запалення.

Лекції з патологічної фізіології.

1. Морфологія ранового процесу.

Лекції з патологічної анатомії.

1. Мікробіологія ран.

Лекції з мікробіології.

1. Функції товстого кишечника.

Лекції з фізіології.

1. Кровопостачання прямої кишки.

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

1. Морфологічні аспекти захворювань прямої кишки.

Лекції з патологічної анатомії.

1. Хронічні захворювання товстої кишки.

Лекції з внутрішніх хвороб.

1. Онкологічна патологія товстої кишки.

Лекції з госпітальної хірургії.

1. Хірургічна інфекція.

Лекції з загальної хірургії.

1. Вади розвитку органів і тканин.

Лекції з гістології, патологічної анатомії,

дитячої хірургії.

IV-Б. Література за новою темою.

Основна:

1. Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2000.
2. Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2002.
3. Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во “Медицина”, 2001.
5. Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Додаткова:

1. 1. Рівкін Ст. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Керівництво по колопроктології. – М: Изд-во “Медпрактіка”, 2001. – Гл.6 “Анальна тріщина”, Гл.7 “Парапроктит”, Гл.8 “Епітеліальний куприковий хід …”. – С. 56-86.
2. 2. Рівкін Ст. Л., Дульце Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморой та інші захворювання анального каналу. – М: Медицина, 1994. – Гл.2 “Анальна тріщина”, Гл.3 “Парапроктит”. – С. 143-183.
3. 3. Светухин А. М., Амирасланов Ю. А. Гнійна хірургія: сучасний стан проблеми // 50 лекцій з хірургії. – Під ред. академіка В. С. Савельєва. – М.: Медіа Медика, 2003. – С. 335-344.
4. 4. Методична розробка кафедри по темі «Гнійні рани і методи їх лікування».
5. 5. Методична розробка кафедри по темі «Гостра і хронічна анальні тріщини. Гострий і хронічний парапроктиты. Епітеліальний куприковий хід».
   1. V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань;

1. Анатомо-фізіологічні відомості про прямій кишці.
2. Анатомо-фізіологічні відомості про шкіру.
3. Топографічні особливості крижово-куприкової області.
4. Топографічні особливості параректальных клітковинних просторів.
5. Особливості кровопостачання прямої кишки.
6. Методи обстеження хворих.
7. Ознаки запалення.
8. Патогенез ранового процесу.
9. Види хірургічної інфекції.
10. Методи дренування ран.
11. Функції відділів товстої кишки.
12. Порушення функцій товстого кишечника при хронічних захворюваннях та онкологічної патології товстої кишки.
13. Вроджені аномалії розвитку шкіри та її дериватів.

б) за новою темою:

1. Визначення захворювання “анальна тріщина”, причини розвитку, класифікація, локалізація анальних тріщин.
2. Тріада клінічних ознак анальної тріщини.
3. Диференційно-діагностичні ознаки, що відрізняють гостру анальну тріщину від хронічної.
4. Принципи лікування анальних тріщин.
5. Визначення захворювання “парапроктит”, шляхи проникнення інфекції в параректальну клітковину.
6. Класифікація парапроктитов за етіологічним ознакою і активності запального процесу.
7. Класифікація гострих парапроктитов по локалізації гнійників.
8. Періоди клінічного перебігу гострого парапроктита, діагностика, принципи лікування.
9. Форми хронічного парапроктита, класифікація параректальных свищів.
10. Клініка, діагностика і лікування параректальных свищів.
11. Анаеробні парапроктиты (збудники, клініка, діагностика, особливості лікування).
12. Визначення захворювання “епітеліальний куприковий хід”.
13. Клінічна класифікація епітеліального куприкового ходу, клініка, діагностика, принципи лікування його ускладнень.
14. VI. Зміст заняття.

 

1. Під анальної тріщиною розуміють дефект слизової трохи вище лінії Хілтона, що доходить до гребінцевої (прикордонної, зубчастої) лінії або навіть вище її.

До утворення анальної тріщини ведуть патологічні процеси в прямій кишці (криптит, геморой), порушення функцій товстої кишки (запори і діарея), мають значення індивідуальні особливості будови і кривизни куприка, що впливають на розгорнутість аноректального кута, а також ступінь мобільності стінок прямої кишки, фіксованих зв’язками і перебувають у зв’язку з близрасположенными органами.

Травмуючими факторами можуть бути: щільні калові маси, дрібні сторонні тіла (фруктові кісточки та ін), порушення дефекації. Анальні тріщини можуть виникати у гомосексуалістів в результаті прямої травми анального каналу під час анального коїтусу (“идиопатические” анальні виразки).

Класифікація – розрізняють гострі і хронічні анальні тріщини.

Локалізація: майже в 90% випадків – задня стінка (задня комиссура);

в 10-12,6% – передня стінка (передня комиссура); 0,5% – бічні стінки (за Ю. В. Дульцеву з співавт., 1984).

2. Тріада клінічних ознак анальної тріщини:

1) біль під час або після дефекації внаслідок травми оголених нервових закінчень;

2) утруднення акту дефекації внаслідок рефлекторного спазму сфінктера у відповідь на больовий імпульс – у 70% хворих (Ю. В. Дульце з співавт., 1984);

3) мізерні кров’янисті виділення під час дефекації внаслідок прямого травмування судин стінок і дна тріщини – у 65% хворих (Ю. В. Дульце з співавт., 1984).

3. Гостра анальна тріщина має гладкі рівні краї, дно її представлено м’язовою тканиною анального сфінктера.

Хронічна анальна тріщина має вигляд хронічної виразки:

n має щільні краї;

n дно і краї представлені грануляційною тканиною, покритої фібринозним нальотом;

n в області внутрішнього і зовнішнього країв з’являються ділянки надлишкової

тканини – анальні (“сторожові”, прикордонні, sentinel pile) горбки, що представляють псевдополипы регенераторної-гіпертрофічного типу.

Диференціальний діагноз слід проводити з неповним внутрішнім свищем прямої кишки, виразки прямої кишки, сифілітичної гумою, изъязвленным рак, уражень при Сніді.

4. Лікування гострої анальної тріщини – консервативне, направлено: на загоєння раневої поверхні, медикаментозне зняття спазму, знеболення. Застосовуються: пресакральная новокаїнова блокада, спирт-новокаїнова блокада дна анальної тріщини, блокада по А. Я. Шнее (блокада дна анальної тріщини 5 мл 5% розчину новокаїну в персиковому маслі), дієтотерапія, ректальні супозиторії різного складу (містять препарати беладонни, анестезин, новокаїн, гліцерин; свічки “Анузол”, “Формула Фергюсон 361”, ультрапрокт, проктокорт, проктофоам, свічки з метилурацилом); теплі сидячі ванни (наприклад: з ромашкою); олійні мікроклізми (з обліпиховою олією); грязьові ректальні тампони; лазеротерапія; промежинна душ; УВЧ.

Лікування хронічної анальної тріщини – оперативне: висічення анальної тріщини з або без дозованої сфинктеротомии.

Девульсия ануса (дилатація, або операція Лорда) в даний час лікування анальних тріщин не застосовується із-за можливого розвитку недостатності анального жому.

5. Парапроктит – це запалення околопрямокишечной клітковини (в іноземній літературі часто іменується криптогландулярным абсцесом, так як в 90% випадків розвиток процесу пов’язане з первинним інфікуванням проток анальних залоз, що відкриваються у крипти).

Вхідні ворота інфекції: 1) у 90% випадків – протоки анальних залоз, що відкриваються у морганьевы крипти; 2) мікротравми слизової оболонки при медичних маніпуляціях, а також щільними каловими масами, шматочками неперетравленої їжі, фруктовими кісточками; 3) травми шкірних покривів періанальної області і анального каналу; 4) з сусідніх органів, уражених запальним процесом; 5) з віддалених органів гематогенним шляхом при сепсисі.

1. 6. Класифікація парапроктитов:

1) за етіологічним ознакою

n неспецифічний (банальний, або звичайний, або “вульгарний”) парапроктит. В посіві виявляються стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою – у 98% всіх спостережень;

n специфічний (туберкульозний – 0,5%; актиномикотический – казуїстика; сифілітичний – рідкісні випадки);

n посттравматичний – 1%;

n анаеробні клостридиальные і гнильні парапроктиты (зустрічаються рідко);

2) по активності запального процесу

n гострий парапроктит;

n хронічний парапроктит.

1. 7. Класифікація гострого парапроктита по локалізації гнійників, запальних інфільтратів і гнійних затьоків.

• поверхневі форми

? підшкірний – 50%;

? підслизовий – 2-6,3%;

? підшкірно-підслизовий;

? сідничо-ректальний (ишеоректальный або подлеваторный, може бути двостороннім – “підковоподібним”) – 35-40%;

• глибокі форми

? тазово-ректальний (пельвиоректальный або надлеваторный) – 2-7,5%;

? позадипрямокишечный (ретроректальный) – 1,7-2,8%;

• Пропонують виділяти особливо межсфинктерный парапроктит, з якого починається утворення гнійника з подальшим поширенням в параректальної клітковинні простори.

8. Періоди клінічного перебігу гострого парапроктита.

I період –продромальний

(2-3 дні – невмотивована слабкість, субфебрилітет);

II період – стадія запального інфільтрату (наступні 3-5 днів – біль, субфебрилітет, місцеві ознаки запалення);

III період – стадія абсцедування (через 7-10 днів з моменту розвитку захворювання – гектіческая лихоманка, озноби, прогрес місцевих ознак запалення, порушення актів дефекації і сечовипускання);

IV період – самостійне розкриття гнійника (якщо пацієнти не звертаються за медичною допомогою) назовні, в просвіт прямої кишки (бувають випадки самовиліковування), у піхву у жінок, у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту.

Основний метод діагностики – огляд і пальцеве обстеження періанальної зони і прямої кишки.

Лікування – оперативне, передбачає: розтин абсцесу, обстеження порожнини гнійника на набряки, санацію розчинами антисептиків, дренування пухко марлевим тампоном з антибактеріальною маззю (мазі вибору – левосин, левомеколь, диоксиколь), розсічення або висічення запаленої морганьевой крипти, що є вхідними воротами інфекції.

1. 9. Форми клінічного перебігу хронічного парапроктита:

1) рецидивуюча, що виявляється розвитком гнійників;

2) свищева, коли є в параректальної клітковині свіщевої хід (основна форма хронічного парапроктита).

Класифікація параректальных свищів:

n за наявності внутрішнього і зовнішнього отворів – повний і неповний (внутрішній чи зовнішній);

n по розташуванню внутрішнього отвору нориці – передній, задній, бічний;

n по відношенню свищевого ходу до волокон сфінктера:

? интрасфинктерный (підшкірний, підшкірно-підслизовий) – 25-35%;

? транс(чрез)сфінктерний – 40-45%;

? экстрасфинктерный (може бути ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный, підковоподібний) – 15-25%;

n за ступенем складності свища – простий і складний.

10. Клініка, діагностика і лікування параректальных свищів.

Основна скарга хворого – виділення гною з зовнішнього свищевого отвори або з калом на його поверхні. Можуть турбувати: свербіж шкіри промежини, біль і подразнення на шкірних покривах, больові відчуття при дефекації, дратівливість, погане загальне самопочуття, іпохондрія.

Методи діагностики: огляд, обстеження промежини, пальцеве дослідження в поєднанні з зондуванням свищевого ходу, контрастна фістулографія, проба з фарбувальними речовинами (розчинами діамантові зеленого і метиленової сині), для виключення супутньої патології товстої кишки – колопроктологическое обстеження, а також бактеріологічні та імунологічні дослідження, при необхідності – біопсія шматочка тканини з краю свища.

В ході обстеження необхідно визначити внутрішній отвір параректального свища, від цього залежить хірургічна тактика. Останнім часом для складних діагностичних випадків запропонована ультразвукова діагностика (Dong-Joon Choo, 1999): з 139 хворих зі складними норицями прямої кишки лише у 8 метод не дав точної локалізації внутрішнього отвору нориці в кишці. K. S. Chappie et al. (2000) застосовував з цією метою дослідження за допомогою ядерно-магнітного резонансу і також отримав гарні результати.

Методи оперативного лікування параректальных свищів:

• розсічення і висічення нориці в просвіт прямої кишки (операція Габріеля);
• метод Рудих з усуненням внутрішнього отвору нориці та відокремленням свищевого ходу з просвітом прямої кишки;
• лигатурный метод (відомий з часів Гіппократа).

11. Анаеробні парапроктиты.

n Анаеробні клостридиальные парапроктиты. Збудниками є строгі анаероби. Загальна симптоматика (психічне збудження, виражена слабкість, дезорієнтованість, неадекватність поведінки, нестабільність гемодинаміки, лихоманка) пояснюються вираженою інтоксикацією за рахунок резорбції з гнійно-некротичного вогнища і дії токсинів, що продукуються клостридиями. В осередку ураження руйнується сполучна тканина, жирова клітковина (клостридиальный целюліт), м’язи (клостридиальный мионекроз), виражені явища набряку, газоутворення в тканинах (аміак, сірководень, вуглекислий газ), розвивається тромбоз у великих прилеглих венах і артеріях, на шкірних покривах утворюються бульбашки з мутнуватою рідиною (фліктени), що містять клостридії.

Характерний вигляд рани: краю вибухають, вивертаються над поверхнею шкіри, є брудно-сірий наліт, відокремлюване кольору м’ясних помиїв, набряк, крепітація (симптом “хрускоту снігу”, рентгенологічно – симптоми “бджолиних сот” в підшкірно-жировій клітковині і “ялинки” в м’язах), м’язи не скорочуються, легко роздавлюються пінцетом, є неприємний (путридный, нудотний) запах, що нагадує запах сиру, кислої капусти, ацетону або мишачого посліду.

Експрес-методи підтвердження діагнозу: бактеріоскопія мазків з рани, експрес-біопсія м’язів з рани, виявлення ?(альфа)-токсину методом газорідинної хроматографії.

Специфічне лікування полягає у внутрішньовенному введенні полівалентною противогангренозной сироватки (150-180 тис. МО), противогангренозного бактеріофага, у проведенні оксибаротерапії.

n Анаеробні гнильні (неклостридіальні) парапроктиты. Збудники: умовно патогенні анаероби – Спорогенус, Путрификум, група бактероїдів, а також факультативні анаероби – протей, кишкова паличка, деякі штами стафілококів. Особливістю є те, що некроз і гнильне розплавлення тканин поширюється по протягу і зіткненню, клінічні прояви нагадують анаеробну клостридиальную інфекцію, але наростають менш бурхливо. З рани є гнійно-геморагічне виділення зі смердючим запахом. Показана оксибаротерапия. Обов’язковим компонентом лікування є метронідазол (метрагіл – в добовій дозі до 1,5 г) або його аналоги.

Принципи місцевого лікування анаеробних клостридиальных і неклостридиальных парапроктитов:

? широке розтин (розрізи розташовують так, щоб їх закінчення виходили в межі здорових на вигляд тканин);

? додаткові розрізи;

? висічення некротичних тканин;

? застосування розчинів, що віддають кисень (озонированные розчини, перекис водню, розчин марганцевокислого калію), аерація ран через трубки, що фіксуються в пов’язках;

? часта зміна пов’язок (не рідше 2-3 разів на добу).

Антибіотикотерапія анаеробних інфекцій.

Для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях рекомендується кліндаміцин (делацил С). Але враховуючи, що більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами, наприклад: кліндаміцин з аміноглікозидом. Багато штамів анаеробів пригнічує рифампін, лінкоміцин (линкоцин). На грампозитивні і грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилпеніцилін. Однак до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але він погано діє на Bacteroides fragilis і фузобактерії. Ефективним відносно анаеробних коків і паличок є антибіотик фортум (поєднується з аміноглікозидами), цефобид (цефалоспорин).

Особливе місце серед препаратів, що застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол – метаболічний отрута для багатьох суворих анаеробів. На грампозитивні форми бактерій метронідазол діє значно слабкіше, ніж на грамнегативні, тому його застосування в цих випадках не виправдано. Близькими за дією до метронідазолу виявилися інші імідазоли – ниридазол (активніше метронідазолу), орнідазол, тинідазол.

Застосовується також 1% розчин діоксидину (до 120 мл у/для дорослих),

а також карбеніцилін (12-16 г/добу в/в дорослим).

12. Епітеліальний куприковий хід – це вроджена аномалія крижово-куприкової області (вади розвитку), пов’язана з фіксацією ділянок шкіри до верхівки куприка хвостовий зв’язкою, яка є, найімовірніше, залишком колишніх м’язів поднимателей хвоста (Ст. Л. Рівкін). Таким чином, в крижово-куприкової області утворюється епітеліального занурення. Епітеліальний куприковий хід являє собою вузьку трубку з епітеліальної выстилкой стінок, сліпо закінчується в підшкірній клітковині. Його довжина становить

2-5 див.

В англо-американській літературі эпителиально-куприковий хід часто іменується “пилонидальный синус”, тобто свищ волосяного гнізда, оскільки є ріст волосся з свищевого отвори.

13. Клінічна класифікація епітеліального куприкового ходу

n Неускладнений куприковий хід.

n Ускладнений куприковий хід:

1) стадія гострого запалення

? інфікування (мокнутие, шкірний свербіж в області

міжсідничній складки);

? нагноєння (абсцес в області міжсідничній складки);

? флегмона крижово-куприкової області(спостерігається рідко);

2) стадія хронічного запалення (свищ);

3) стадія ремісії.

Симптоми, перебіг. Слизові і гнійні виділення з гирла куприкового ходу, періодичне загострення болю в цій зоні з запальною реакцією шкіри навколо, а іноді з підвищенням температури тіла, утворенням абсцесу і множинних вторинних гнійних свищів.

Діагноз встановлюють за характерної локалізації процесу, наявності зовнішнього отвору куприкового ходу в міжсідничній складці. При цьому ніколи не виявляється зв’язку свища з прямою кишкою за результатами зондування свищевого ходу, контрастною фістулографія, проби з фарбувальними речовинами (розчинами діамантові зеленого і метиленової сині).

Лікування епітеліального куприкового ходу тільки хірургічне.

Операція при неускладненому епітеліальному копчиковую ході полягає в висіченні облямовують разлезом (“листовидным”), заглиблюючись до фасції, що покриває крижі, після попереднього контрастування свища барвником в положенні хворого за Депажу з подальшим ушиванням рани одним з видів швів (швами Донаті або швами в “шаховому” порядку з фіксацією країв шкіри до фасції покриває окістя крижів).

Лікування нагноєння епітеліального куприкового ходу проводиться у два етапи:

1-й етап – розкриття нагноєння (розріз або метод щоденних пункцій товстою голкою);

2-й етап – висічення епітеліального куприкового ходу за традиційною методикою (через 5-6 діб – без виписки зі стаціонару; через місяць –

з випискою із стаціонару).

VII. Схема обстеження хворого.

Оцінити скарги хворого, конкретизувати обставини їх появи

(під час або після акту дефекації, при фізичній роботі, після травми і т. д.), уточнити дані про тривалість болів, кількості і вигляді патологічних виділень з прямої кишки (кров, слиз, гній) або свищів (гній, кров, кал), їх зв’язок з дефекацією;

 

З’ясувати характер порушень дефекації та зв’язок цих порушень з якістю їжі або з ритмом її прийому (регулярність акту дефекації, його болючість, відчуття повного або неповного випорожнення прямої кишки, помилкові позиви, тенезми, форма калу – “овечий”, стрічкоподібний тощо).

Зібрати анамнез захворювання, звернувши особливу увагу на раніше проведене лікування та попередні звернення за медичною допомогою.

Виявити перенесені захворювання, оцінити спосіб життя і умови праці, зібрати дієтичний і сімейний анамнез, намагаючись знайти можливий зв’язок захворювання з професійною діяльністю, способом життя, харчування, шкідливими звичками.

В колінно-ліктьовому положенні або в положенні на боці (у лежачих

хворих – на спині з розведеними і зігнутими ногами) провести візуальний огляд періанальної області, звернути увагу на стан шкірних покривів анальної області, наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, норицевих отворів, полиповидных утворень, ознак кровотечі і запалення.

При локалізації патологічного процесу в області міжсідничній складки візуальний огляд зручніше проводити в колінно-ліктьовому положенні або в положенні “лежачи на спині” з розведеними сідницями, звернути увагу на стан шкірних покривів, наявність і кількість норицевих отворів, характер виділень з них, наявність ознак запалення.

У положенні лежачи на боці провести пальцеве дослідження прямої кишки. Послідовно обмацуючи стінки анального каналу, оцінити еластичність, тонус і еластичність сфінктера заднього проходу, стан слизової оболонки, наявність і ступінь хворобливості дослідження. В ампулі прямої кишки визначити стан її просвіту (зяяння, звуження), послідовно обстежувати стінку кишки по всій поверхні і на всьому доступному протязі. Після вилучення пальця з прямої кишки оцінити характер виділень на рукавичці (слизуваті, кровянистое, гнійне, кал звичайного забарвлення). Повторити дослідження в іншому положенні хворого (в колінно-ліктьовому положенні, в положенні лежачи на другому боці, на спині або «навпочіпки»), щоб оцінити стан відділів прямої кишки, погано доступних огляду в початковому положенні хворого.

При виявленні ознак анальної тріщини, хронічного парапроктита, геморою без ознак ускладнень слід призначити колопроктологическое обстеження (аноскопию, ректороманоскопію або фібро(відео)сігмоскопіі; у хворих з випадінням прямої кишки – сфинктерометрию; для виключення або уточнення супутньої патології товстої кишки – фібро – або видеоколоноскопию, ирригорафию).

При виявленні свищів аноректальної і крижово-куприкової областей необхідно провести:

? зондовую пробу – проведення металевого пуговчатого зонда через зовнішнє свищевое отвір (дозволяє визначити напрямок свищевого ходу і його розгалуження в тканинах промежини, ставлення свищевого ходу до волокон сфінктера прямої кишки, наявність гнійних порожнин в параректальных клітковинних просторах);

? пробу з барвником – препаратом діамантового зеленого або метиленової сині (дозволяє судити про наявність і розташуванні внутрішнього отвору нориці, про прохідності свищевого ходу);

? рентгенофистулографию (дозволяє визначити напрямок і розгалуження свищевого ходу, його довжину і ширину, наявність порожнин і набряків в параректальных клітковинних просторах, локалізацію внутрішнього отвору нориці).

У план обстеження слід включити загальноприйняті лабораторні методи обстеження, а у хворих з групи підвищеного онкологічного ризику – аналіз калу на приховану кров, рентгеноскопію(графию) органів грудної клітки, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та нирок, жінки повинні бути оглянуті гінекологом.

У хворих з гнійно-запальним процесом:

• оцінити загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, уточнити характер і обсяг ураження (глибина гнійної порожнини, її ставлення по відношенню до прямої кишки, наявність гнійних затьоків);
• здійснити забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження або інтерпретувати наявні результати (мікробний пейзаж рани, чутливість мікрофлори до антибіотиків);
• перев’язати хворого, при необхідності провести некректомія, промивання рани, дренування, фізіотерапевтичне лікування;
• при повторній перев’язці оцінити динаміку перебігу гнійно-запального процесу;
• призначити антибактеріальну, іммунокоррігирующєє, дезінтоксикаційне лікування, фізіотерапевтичні методи лікування.

VIII. Ситуаційні задачі.

1. Хвора 45 років звернулась за медичною допомогою зі скаргами на закрепи, постійні ниючі болі в задньому проході, що посилюються під час дефекації, наявність виділень крові з прямої кишки, що виявляються у вигляді помарок на туалетному папері. Запори турбують хвору багато років. Вважає себе хворою близько року, коли акт дефекації став супроводжуватися болем, спочатку сильною, з часом менш інтенсивною. Останнім часом болі в області заднього проходу придбали постійний характер.

Ваш попередній діагноз? Які методи дослідження необхідно виконати для уточнення діагнозу? Ваші дії з надання хірургічної допомоги.

Еталон відповіді. Мізерні виділення крові з прямої кишки, біль при утрудненому акті дефекації, тривалий анамнез захворювання є ознаками хронічної анальної тріщини. Для уточнення діагнозу слід виконати пальцеве дослідження прямої кишки, аноскопию (ректороманоскопію), при необхідності – огляд у ректальних дзеркалах (під загальним знеболенням) і сфинктерометрию. При підтвердженні діагнозу хронічної анальної тріщини показана планова операція в обсязі висічення анальної тріщини з або без дозованої сфинктеротомии.

2. Хворий 45 років скаржиться на періодично виникаючі болі і гнійні виділення в області заднього проходу. З анамнезу встановлено, що хворий переніс операцію по розтину гострого парапроктита. Даний загострення захворювання протягом 5 днів. При огляді: в перианальной області визначається лінійний післяопераційний рубець, у краї якого є свищевое отвір, діаметром до 0,3 см, з явищами перифокального запалення і незначними гнійними виділенням.

Ваш попередній діагноз? Чи є необхідність у проведенні уточнюючих методів дослідження? Ваші дії з надання хірургічної допомоги.

Еталон відповіді. У хворого є клінічні прояви свіщевої форми хронічного парапроктита. Діагноз слід уточнити проведенням пальцевого дослідження прямої кишки, зондової проби, проби з барвником (наприклад: розчином метиленової сині), рентгенофистулографии, ректоскопии або фібро(відео)сигмоскопії. При підтвердженні діагнозу параректального свища показано оперативне втручання за його усунення з застосуванням одній з хірургічних методик.

3. Хворий 22 років пред’являє скарги на болючу припухлість в області міжсідничній складки. Захворювання почалося з невеликого болю в зазначеній зоні, пізніше з’явилася припухлість. Протягом чотирьох днів біль посилювався, викликавши повний дискомфорт, що виражається в появі різких болів при найменших рухах. Відзначалося підвищення температури тіла до 38 градусів. Травму крижово-куприкової області і можливе переохолодження хворий заперечує. При огляді: в міжсідничній області визначається напівсферичної форми припухлість, до 4 см в діаметрі, з гіперемією шкіри над нею, хвороблива, з флуктуацией в центрі вогнища запалення. Трохи нижче в міжсідничній складці є точкове воронкоподібне поглиблення з концентрацією в центрі пучка волосся з явищами перифокального запалення. При пальцевому дослідженні прямої кишки не виявлено патологічних змін.

Ваш попередній діагноз і його обгрунтування. Ваші дії з надання хірургічної допомоги.

Еталон відповіді: Молодий вік пацієнта, характерна локалізація запального процесу в міжсідничній складці, наявність у цій зоні воронкоподібне поглиблення з концентрацією в центрі пучка волосся, відсутність патології в прямій кишці за даними пальцевого дослідження дозволяють встановити діагноз “Нагноєння епітеліального куприкового ходу”. Для повного лікування хворому показано етапне хірургічне лікування: на першому етапі – екстрена операція в обсязі розкриття і дренування гнійника, на другому

етапі – планова операція в обсязі висічення епітеліального куприкового ходу (після купірування запального процесу).

 

Зайва вага часто стає проблемою багатьох людей. І людина задається питанням, як схуднути на 10 кг, а то і 20 кг за дуже стислі терміни. Вагу можна скинути миттєво без стресу для здоров’я і організму. Необхідно узгодити дієту з лікарем, і після цього, дотримуючись всіх правил, почати вести інший спосіб життя. Результат, звичайно, з’явиться не відразу і доведеться вкласти багато праці і зусиль у свої дії. Однак Ваше здоров’я від цього тільки зміцниться, і організм відчує себе ще сильніше.