СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
Обговорено на методичній нараді
і рекомендована для занять
“22” грудня 2003р.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІ КРОВОТЕЧІ”
Методичну розробку
склав: Ю. І. ЛОМАЧЕНКО
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
(для студентів)
до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії
Тема: «Гастродуоденальні кровотечі«
Тривалість заняття — 5 годин
I. План проведення заняття
№ п/п |
Е т а п и з а н я т і я |
Місце проведення |
В р е м я |
1 |
Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії |
Конференц-зал кафедри |
20 хв. |
2 |
Організаційні заходи |
Навчальна кімната |
10 хв. |
3 |
Перевірка вихідних знань по темі |
-«- |
20 хв. |
4 |
Курація хворих |
Палати, перев’язочна |
50 хв. |
5 |
Розбір хворих курируються |
Палати |
30 хв. |
6 |
Обговорення теми заняття |
навчальна палата |
50 хв. |
7 |
Контроль засвоєння матеріалу |
-«- |
20 хв |
8 |
Тестовий контроль знань |
-«- |
15 хв. |
9 |
Рішення ситуаційних задач |
-«- |
30 хв. |
10 |
Визначення завдання до наступного заняття |
-«- |
5 хв. |
II. Мотивація.
Гастродуоденальні кровотечі — одна з найбільш частих причин екстреної госпіталізації в стаціонари хірургічного профілю. На їх частку припадає близько 85% всіх шлунково-кишкових кровотеч. Синдром шлунково-кишкової кровотечі ускладнює перебіг багатьох захворювань травного тракту і може послужити причиною летального результату. Відсоток смертності від кровотеч у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту коливається від 3,5-7% (у США) до l4% (у Великобританії). У Москві, за даними А. А. Грінберга з співавт. (2000), частота кровотеч виразкової етіології за 10 років збільшилася в 1,5 рази. При цьому смертність як у нашій країні, так і за кордоном, практично не відрізняється від такої 40 років тому: помирають від 10 до 14% хворих (А. А. Грінберг з співавт.,1999; Ю. М. Панцырев, Д. Е. Федоров, 1999). В даний час збільшилася частка хворих похилого та старечого віку, їх число досягає 50%. Більшість складають літні пацієнти, які приймають нестероїдні протизапальні засоби з приводу патології суглобів (Е. В. Луцевич, І. Н.Бєлов, 1999). Особливо високих цифр досягає смертність при екстрених операціях на висоті кровотечі – вона в 3 рази вища, ніж при операціях, виконаних після його зупинки. Діагностичні і тактичні помилки на госпітальному етапі допускаються у кожного четвертого хворого, а серед померлих – їх можна виявити більш ніж у половини хворих (А. В. Горбашко, 1985; Е. В. Луцевич з співавт., 1991; В. К. Протасевич, 1995). Пізніше 24 год з моменту появи перших ознак кровотечі госпіталізується понад 50% хворих.
- III. Цілі вивчення.
Студент повинен вміти (див. Пункт VII):
? оцінювати скарги хворого і діагностувати гастродуоденальні кровотечі за клінічними ознаками;
? докладно збирати анамнез, звертаючи особливу увагу на наявність і давність проявів гастродуоденальної кровотечі, можливий зв’язок з образом харчування та шкідливими звичками, прийомом медикаментозних засобів;
? виявляти в анамнезі перенесені захворювання та хронічні страждання, які можуть мати відношення до розвитку гастродуоденальної кровотечі;
? диференціювати причини гастродуоденальних кровотеч, беручи до уваги дані анамнезу;
? при огляді звертати увагу на положення хворого в ліжку, оцінювати стан його свідомості, забарвлення шкірних покривів, виявляти дихальні та гемодинамічні порушення, розширені підшкірні вени в області передньої черевної стінки;
? при фізикальному обстеженні оцінювати якості пульсу, виявляти зміна тональності кишкової перистальтики, наявність болючості або пухлиноподібних утворень в черевній порожнині за даними пальпації живота, зникнення печінкової тупості або її розширення, притуплення в пологих місцях черевної порожнини за даними перкусії;
? самостійно проводити та оцінювати результати пальцевого дослідження прямої кишки у хворих з шлунково-кишковими кровотечами;
? встановлювати ступінь тяжкості кровотечі;
? проводити оцінку результатів лабораторного обстеження (загального аналізу крові, гематокриту, дефіциту ОЦК, коагулограми);
? визначати загрозу рецидиву кровотечі та операційно-анестезіологічний ризик;
? проводити переливання препаратів крові і заповнювати супровідну медичну документацію;
? встановити назогастральний зонд і зонд Сингстекен-Блекмора, підготувати хворого до екстреного фібро – або видеоэзофагогастродуоденоскопическому дослідження;
? призначати крововозмещающую і гемостатичну терапію;
? виконувати перев’язки у оперованих хворих.
Студент повинен знати:
n кровотечі виразкового походження складають основну частину гастродуоденальних кровотеч – 45-54%;
n ом виразкового кровотечі частіше є виразки задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки, виразки малої кривизни шлунка, постбульбарные виразки;
n пенетрація виразок відзначається у 2/3 хворих, оперирующихся з приводу виразкових кровотеч;
n гострі виразки, ускладнені кровотечею, найчастіше (до 85%) локалізуються в шлунку;
n кровотеча може поєднуватися з перфорацією і виразковий стеноз, що ускладнює діагностику поєднаних ускладнень внаслідок атипового клінічного перебігу виразкових ускладнень;
n синдром Маллорі-Вейсса займає 1-е місце серед неязвенных кровотеч;
n в клінічному перебігу гастродуоденальних кровотеч виділяють прихований і явний періоди;
n мелена, поєднання важкого стану і короткого анамнезу кровотечі свідчать про масивної геморагії;
n фібро – або видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведучий метод діагностики;
n у хворих в тяжкому стані фібро – або видеоэзофагогастро-дуоденоскопия повинна виконуватися в умовах операційної;
n ендоскопічний гемостаз, як правило, забезпечує тимчасову зупинку кровотечі і не виключає розвиток рецидивного кровотечі;
n 90% рецидивів виразкових кровотеч настає в найближчі 2-3 дні перебування хворих в стаціонарі;
n кровотеча небезпечно розвитком гіповолемії і, меншою мірою, – анемії;
n розчини гидроксиэтилированного крохмалю (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препарати першого вибору при відшкодуванні гострої крововтрати;
n консервативне лікування частіше виявляється ефективним при кровотечі з гострих виразок та ерозій, пухлин і синдромі Маллорі-Вейсса;
n одним з принципів консервативного лікування є підтримка цілодобово рН шлункового вмісту на рівні 5,0-6,0;
n хірургічна тактика у хворих з зупиненими або ендоскопічно зупиненими виразковими кровотечами визначається ризиком розвитку рецидиву кровотечі;
n екстреному оперативному лікуванню підлягають хворі з кровотечами, не зупиненими ендоскопічно; рецидивами кровотечі у стаціонарі; у разі поєднання кровотечі з перфорацією виразки;
n екстрена операція на висоті кровотечі становить найбільшу загрозу для життя пацієнта.
IV-A. Базисні знання.
- Анатомія органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Лекції з нормальної анатомії.
- Хірургічна анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки.
Лекції з топографічної анатомії.
- Функції органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Лекції з фізіології, пропедевтику внутрішніх хвороб.
- Порушення функцій органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Лекції з патологічної фізіології.
- Іннервація шлунка і дванадцятипалої кишки.
Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.
6. Кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки.
Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.
- Морфологічні аспекти гастродуоденальних виразок.
Лекції з патологічної анатомії.
- Патологія шлунка та дванадцятипалої кишки.
Лекції з терапії, факультетської хірургії,
патологічної анатомії.
- Патофізіологія згортання крові.
Лекції з патологічної фізіології.
10. Кровотеча і методи його зупинки.
Лекції з загальної хірургії.
11.Показання та проведення гемотрансфузій, переливань кровозамінників.
Лекції з загальної хірургії.
IV-Б. Література за новою темою.
Основна:
- Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2000.
- Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2002.
- Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
- Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во “Медицина”, 2001.
- Практикум з оперативної хірургії та топографічної анатомії / О. П. Большаков. – Вид-во “Пітер”, 2001.
- Онкологія / Н.Н.Трапезников, А. А. Шайн. Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 1992.
- Лекції за курсом госпітальної хірургії.
Додаткова:
- Методична розробка кафедри по темі «Гастродуоденальні кровотечі».
- 50 лекцій з хірургії / Під ред. академіка В. С. Савельєва. – М.: Медіа Медика, 2003. – С. 250-263; С. 269-280.
- Ломаченко Ю. І. виразкові Гастродуоденальні кровотечі: актуальність
проблеми та лікарсько-тактичні рішення (Клінічна лекція) // Вісник Смоленської медичної академії. – 2000. – №1. – С. 60-69.
- Крилов А. А., Земляний А. Р., Михайлович Ст. А., Іванов А. В. // Невідкладна гастроентерологія: керівництво для лікарів (2-е изд.). – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – Гл. 5. – С. 139-166.
- Шпитальна хірургія: практикум / А. М. Игнашов, Н.В.Путовий. – СПб.: Пітер, 2003. – Гл. 8. – С. 337-394.
V. Питання для самопідготовки:
а) за базисним знань;
- Анатомія органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
- Функції органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і їх порушення.
- Кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки.
- Іннервація шлунка і дванадцятипалої кишки.
- Фізіологія акта травлення.
- Згортання крові і його порушення.
- Моніторинг фізіологічних функцій організму.
- Нормальні величини лабораторних показників крові.
- Етіологія і патогенез виразкової хвороби, симптоматичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки.
10. Диференціальна діагностика захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
б) за новою темою:
- Характеристика ів виразкового кровотечі.
- Характеристика ів неязвенного кровотечі.
- Симптоми гастродуоденальної кровотечі.
- Алгоритм діагностичних заходів при надходженні хворого в хірургічний стаціонар.
- Фібро(відео)езофагогастродуоденоскопія як ведучий метод діагностики причини гастродуоденальних кровотеч.
- Ендоскопічні способи гемостазу.
- Класифікація активності виразкових кровотеч з Форресту.
- Визначення об’єму крововтрати.
- Опеределение ступеня тяжкості кровотечі.
10. Принципи консервативного лікування.
11. Показання і вимоги, що пред’являються до хірургічного лікування.
12. Визначення ризику рецидиву виразкових кровотеч.
13. Види оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.
14. Рентгеноангиохирургический метод зупинки гастродуоденаль-кових кровотеч.
- VI. Зміст заняття.
1. Ускладнюються кровотечею:
- гострі і хронічні виразки при виразковій хворобі, асоційованої і не асоційованої з Helicobacter pylori;
- пептичні виразки в оперованого шлунку (після видалення виразок з або без ваготомії, після резекцій шлунка);
- гострі і хронічні симптоматичні виразки (стресорні, виразки при різних патологічних станах і захворюваннях внутрішніх органів, ендокринні та медикаментозні).
Частіше кровоточать дуоденальні виразки задньої стінки цибулини і постбульбарные виразки. У шлунку частіше кровоточать каллезной виразки малої кривизни. Пенетрація виразок відзначається у 2/3 хворих, оперирующихся з приводу виразкових кровотеч. Серед виразкових ів кровотечі особливо виділяють виразки Дьелафуа, які розташовуються в так званих зонах “судинної ахіллесової п’яти” – 3-4 см від малої і великої кривизни, частіше в в/3 шлунка. У цих зонах первинні гілки шлункових артерій роблять дугоподібний вигин у підслизовому шарі. Утворюються виразки навіть гострого характеру ускладнюються масивним (профузним) кровотечею з аррозированной артерії.
2. До неязвенным ам кровотечі відносяться:
- синдром Маллорі-Вейсса (розриви слизової оболонки і підслизового шару в зоні стравохідно-шлункового переходу, що виникають внаслідок блювання різного походження);
- ерозії шлунка і дванадцятипалої кишки (симптоматичні пошкодження слизової – стресорні, ерозії при різних патологічних станах і захворюваннях внутрішніх органів, ендокринні та медикаментозні);
- геморагічна гастропатия (“плаче кров’ю” шлунок Дьелафуа – крововилив шляхом діапедезу);
- доброякісні пухлини і рак шлунка;
- судинні мальформації (ангиодисплазии, або хвороба Дьелафуа);
- прориви аневризм аорти, артерій шлунка, селезінкової артерії, панкреати-чних кіст у шлунок і дванадцятипалу кишку;
- ерозивний дивертикуліт;
- патологія жовчних шляхів з гемобилией;
- пошкодження проглоченными сторонніми тілами і внаслідок травми живота;
- хвороби крові і кровоносних судин (геморагічний васкуліт – хвороба Шенлейн-Геноха; тромбоцитопенічна пурпура – хвороба Верльгофа; ангиодисплазии при спадкових телеангіоектазіях – хвороба Рандю-Вебера-Ослера; васкуліти при колагенозах, сепсисі, алергії; гемофілія; лейкози).
3. У прихований період клінічного перебігу кровотечі відзначається симптомокомплекс гострої крововтрати (загальна слабкість, пітливість, запаморочення, серцебиття, спрага, непритомні стани або колапс), в явний період клінічного перебігу є кардинальні (абсолютні) ознаки шлунково-кишкової кровотечі (баріться або рідкий чорний з вугільним блиском кал – мелена, блювання кров’ю – гематомезис, блювота типу “кавової гущі”). Для фарбування калу в чорний колір достатньо наявності 50-80 мл крові в просвіті шлунково-кишкового тракту (С. М. Бова, 1967; Е. Моржатка, 1967). Мелена є показником масивності крововтрати і з’являється, коли крововтрата становить не менш 200 мл крові (О. Н.Минушкин, 2001). Після одноразового кровотечі мелена зберігається протягом 3-5 діб, позитивна реакція Грегерсена – 2-3 тижні (Ст. Д. Затолокін з співавт., 1990). Діагностичне значення мають: симптом Тейлора – посилення кишкових шумів, що пояснюється наявністю крові в просвіті шлунково-кишкового тракту; симптом Бергмана – зникнення болів, обумовлених наявністю виразки чи ерозій, внаслідок нейтралізації агресивного шлункового вмісту кров’ю, що надходить у просвіт шлунка та дванадцятипалої кишки.
4. Обов’язкові дослідження – загальний огляд; пальпація, перкусія та аускультація живота; визначення нижньої межі шлунка методом аускультаторной перкусії; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; гематокрит; аналіз крові на дефіцит ОЦК; визначення групи крові та резус-фактора; пальцеве дослідження прямої кишки; при підозрі на поєднання кровотечі з перфорацією – оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
Якщо є можливість, то слід виконати: біохімічний аналіз крові (насамперед, цікавлять показники загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, білірубін, холестерин, АЛТ, АСТ), дослідження ЦВТ, УЗД черевної порожнини.
5. Фібро(відео)езофагогастродуоденоскопія – ведучий метод діагностики причини гастродуоденальних кровотеч. Інформативність – 85-93,5%, в перші 24 години – 98%. Чим більше крововтрата і виражено анемізації тканин, тим складніше локалізувати кровотечі. Дослідження неможливо виконати у хворих зі стенозами і рубцевими стриктурами стравоходу. Сучасні можливості ендоскопії визначаються наявністю ширококанальных операційних панэндоскопов, видеоэндоскопов, ендоскопічних видеокапсул, методик ендоскопічної ультрасонографії і доплерівської ультрасонографії.
6. Способи ендоскопічного гемостазу:
- нанесення плівкоутворюючих (лифузоль, статізоль, гастрозоль, оксициклозоль) і клейових композицій (фибринный клей, МК-7, МІК-Т та ін), зрошення лікарськими сумішами (капрофером, етиловим спиртом, розчином азотнокислого срібла, адреналіном, пітуїтрин, андроксоном, феракрилом)
- кліпування судин
- лігування еластичними кільцями (speedband; Microvasive)
- лігування эндопетлей (при екзофітних кровоточивих пухлинах на “ніжці”)
- використання холодоагентів (фреон, хлоретил, хладон-12), ендоскопічних кріозондів, промивання шлунка через біопсійний канал ендоскопа крижаною водою (+4 градуси)
- використання гідро – і діатермокоагуляції, термозондов різних конструкцій
- лазерна фотокоагуляція і аргонно-плазмова коагуляція
- ін’єкційний гемостаз, передбачає обколювання а кровотечі лікарськими сумішами і склерозування судини, що кровоточить (з цією метою застосовуються: етамзілат, розчин амінокапронової кислоти, розчин желатини, адреналін, абсолютний спирт, майодил, тромбін, варікоцід, этоксисклерол, клейові композиції)
- комбіновані способи (поєднання ін’єкційного гемостазу з нанесенням плівкоутворюючих речовин; використання клейових композицій на додаток до методів фізичного впливу на кровотечі; поєднання ін’єкційного методу з методом термічного впливу або клипированием; поєднання різних ін’єкційних способів гемостазу)
7. Класифікація активності виразкових кровотеч з Форресту (Forrest):
F-I — активна кровотеча (Форрест-1)
F-Ia – струминне кровотеча, видимий судину, що кровоточить на дні виразки
F-Ib – капілярна кровотеча або у вигляді дифузного просочування
F-II — зупинилося кровотеча (Форрест-2)
F-IIa – видимий великий посудину тромбированный
F-IIb – фіксований кров’яний згусток без просочування крові
F-IIc – дрібні тромбированные судини у вигляді забарвлених плям (гематин на дні виразки або навколо неї)
F-III – відсутність стигм кровотечі в області можливого а кровотечі і в просвіті ендоскопічно оглянутих органів шлунково-кишкового тракту (Форрест-3)
8. Ступінь тяжкості кровотечі визначається за лабораторними та клінічними ознаками. Кровотеча підрозділяється на 4 ступеня тяжкості за класифікацією в. І. Стручкова і Е. В. Луцевича, на 3 ступеня тяжкості (легка, середня, важка) за класифікацією А. В. Горбашко.
Оцінка ступеня крововтрати
Лабораторні і клінічні ознаки |
Ступінь крововтрати |
||
Легка |
Середня |
Важка |
|
Загальний стан хворого |
Задовільний |
Середньої тяжкості |
Важке |
Клінічні прояви |
Слабкість, запаморочення, однократ-але кривава блювота, а при її відсутності – одноразово або двічі мелена, блідість шкірних покривів (судинний спазм). |
Слабкість, запаморочення, обмо-рочное стан, холодний липкий піт, рясна одне-кратно або повторити-ряющаяся кривава блювота і мелена, рез-кая блідість шкір-них покривів. |
Виражена слабкість, запаморочення в спокої, повторя-ющееся непритомний стан, профузна повторювана кривава блювота і мелена, різка блідість шкірних покривів і слизових, сплутана свідомість, блідість часто з ціанотичним відтінком або плямисті шкір-ві покрови (спазм судин змінюється дилатацією). |
Кількість еритроцитів |
Не нижче 3,5 х 1012/л |
3,5-2,5 х 1012/л |
Менше 2,5 х 1012/л |
Гемоглобін |
Не нижче 100 г/л |
80-100 г/л |
Менше 80 г/л |
Пульс |
До 80 в хвилину |
80-100 у хвилину |
Більше 100 в хвилину |
Артеріальний тиск (систолічний) |
Не нижче 110 мм рт.ст. |
100-90 мм рт.ст. |
Менше 90 мм рт.ст. |
Гематокрит |
Більше 30% |
25-30% |
Менше 25% |
Дефіцит глобулярного обсягу |
До 20% (1 л у хворого з масою тіла до 70 кг) |
20-30% (1-1,5 л) |
30% і більше (1,5-2,5 л) |
За класифікацією Ю. О. Березова розрізняють компенсовану, субкомпенси-рованную і декомпенсовану крововтрати.
9. Методи визначення об’єму крововтрати:
1) За F. D. Moore (1959) — формула Мура
Ht1 — Ht2
Об’єм крововтрати =ОЦК1
Ht1
ОЦК1 – належний ОЦК (по таблиці: складає 7% від маси тіла у чоловіків;
6,5% — у жінок)
Ht1 – належний гематокрит (по таблиці: 40-48%)
Ht2 – фактичний гематокрит
2) За індексом Алльговера (Алльговера-Буррі) – індекс гіповолемічного шоку, шоковий індекс (M. Allg?wer, C. Burri, 1967)
Індекс шоку = Пульс : ПЕКЛО (норма — 0,5)
Індекс шоку |
Обсяг крововтрати, у % ОЦК |
Обсяг крововтрати, в літрах |
0,75 |
9 |
0,5-0,7 |
1,0 |
18 |
0,8-1,0 |
1,5 |
30 |
1,3-1,7 |
2,0 |
38 |
1,6-2,1 |
3) По таблиці Р. А. Барашкова (журнал “Вісник хірургії”, 1956, №3)
4) За номограмою А. Т. Старовера (журнал “Анестезіологія та реаніматологія”, 1979, №1)
5) З розведення крові поліглюкином або розчином Рінгера
6) Методом тетраполярной реографії
7) З допомогою еритроцитів, мічених 51Cr, або радіоактивного альбуміну, міченого ізотопом 131I
10. Принципи консервативного лікування:
- Постановка зонда – індикатор рецидиву кровотечі,
- Строгий постільний режим (до появи калу звичайного пофарбування)
- Холод на епігастральну область (перші добу – по 2 години 3 рази, протягом двох годин – по 20 хвилин з 10-хвилинними перервами)
- Лікування препаратами гемостатичного дії через шлунковий зонд або per os, а також введення в/м (вікасол, дицинон) і в/в (дицинон, амінокапронова кислота, контрикал, гордокс, тразилол)
- Інфузійно-трансфузійна терапія гострої крововтрати (переслідує дві головні задачі: усунення гіповолемії і поліпшення кисневотранспортної функції крові).
- Альтернатива гемотрансфузій – ентеральне зондове харчування (зонд встановлюється ендоскопічно, переважно в тонку кишку за зв’язки Трейца, використовуються поживні суміші: енпіти, оволакт та ін)
- Принципово важливим вважається підтримання цілодобово рН шлункового вмісту, рівного 5,0-6,0 (призначаються антацидні препарати, блокатори Н2?рецепторів гістаміну, інгібітор “протонового насоса” обкладальних клітин, препарати сандостатина)
- При зупиненому кровотечі — охолоджений протертий стіл 1а або дієта Мейленграхта, з 4-5 доби – стіл 1 за Певзнером
11. Показання до екстреної операції (виконується в перші 6 годин) поєднання кровотечі з перфорацією виразки, неостановленное кровотеча, рецидив кровотечі після її зупинки консервативними методами.
Показання до операції у ранні терміни (виконується після передопераційної підготовки протягом 12-48 годин): загроза рецидиву кровотечі.
Терміни виконання операції у хворих з гастродуоденальними кровотечами можуть визначатися наступним чином:
1) шляхом залучення досвідчених хірургів (експертний підхід) – заснований на практичному досвіді, лікарської інтуїції та знаннях ознак нестійкого і стійкого гемостазу;
2) з урахуванням алгоритмів клінічних рішень або даних прогнозування загрози рецидиву кровотечі з табличним і комп’ютерним вирішальним правилами;
3) за оцінкою сукупності ендоскопічних критеріїв з урахуванням ретро-спективной статистики рецидивів кровотеч. Наприклад, згідно з рекомендаціями Н.М.Кузіна з співавт. (1994), хірургічна тактика у хворих з виразковими кровотечами полягає в наступному:
Активність кровотечі за класифікацією Форреста |
Хірургічна тактика |
F-Ia |
Екстрена операція |
F-Ib |
Ендоскопічний гемостаз, виконання операція в перші 6 годин перебування хворого в стаціонарі |
F-IIa |
Рецидив кровотечі в перші 30 годин зазначається у 78,5% випадків, тому рекомендується операція протягом 24 годин |
F-IIb |
Рецидив кровотечі в перші 2-3 діб спостерігається в 42,8% випадків, тому рекомендується операція протягом 48 годин |
F-IIc |
Рецидив кровотечі відзначається в 3,8% випадків, тому рекомендується консервативне лікування і при показаннях – планова операція |
F-III |
Планова операція |
Вимоги до оперативного лікування:
- кровотечі переважно видалити, що забезпечує остаточний гемостаз і надійно попереджає рецидив кровотечі
- по можливості має бути гарантоване лікування від захворювання
- обсяг операції обирається з урахуванням операційного ризику (життє-забезпечує характер операції), особистого досвіду хірурга в шлункової хірургії
- операція повинна бути проведена в максимально короткі терміни, що досягається залученням на операцію найбільш досвідчених хірургів.
12. Визначення ризику рецидиву виразкових кровотеч може здійснюватися з урахуванням ознак нестійкого і стійкого гемостазу, а також з використанням табличних і комп’ютерних алгоритмів прогнозування. Наприклад, проф. В. І. Затєвахіна з співавторами запропонував вважати абсолютними ознаками загрози рецидиву виразкового кровотеченияналичие великий каллезной виразки (більше 3 см в діаметрі) і показники гемоглобіну при надходженні хворого в стаціонар нижче 50 г/л. Визначення відносних ознак загрози рецидиву виразкового кровотечі проводиться за наступною вирішального правила:
Показник |
Критерій |
Бали |
Клінічна характеристика інтенсивності кровотечі |
Висока інтенсивність крововтрати або колапс в анамнезі |
1 |
Ендоскопічна характеристика гемостазу |
Будь-яку кровотечу, зупинене ендоскопічно або наявність тромбованих судин у виразці, або виразка, прикрита згустком крові (тромбом) |
1 |
Ендоскопічна характеристика виразки |
Діаметр понад 1,3 см для виразки шлунка і діаметр понад 0,8 см для виразки 12-палої кишки |
1 |
Примітка. 1) Рецидив кровотечі прогнозується при наявності 2 або 3 балів. 2) Терміни дії прогнозу – перші 10 діб від моменту надходження хворого в стаціонар. |
13. Види операцій з видаленням а кровотечі:
- Клиноподібна резекція шлунка
- Резекція шлунка за одним із способів Більрота
- Стовбурова або селективна ваготомія з пилоропластикой після висічення виразки
- СПВ після висічення виразки
- СПВ + пилоропластика + висічення виразки
- Антрумэктомия, стовбурова ваготомія з видаленням виразки
- Радикальна дуоденопластікі (способи видалення дуоденальної виразки)
Види операцій без видалення а кровотечі
- Перев’язка основних артерій шлунка
- Прошивання а кровотечі (гострої виразки, судини у виразці) — у 50% таких випадків настає рецидив кровотечі внаслідок прогресуючого некрозу в патологічному вогнищі і аррозии того ж судини.
14. Рентгеноангиохирургический метод гемостазу застосовується в лікувальних установах, оснащених рентгеноангиохирургическим кабінетом.
Показання: у тяжкохворих з високим ризиком операції.
Етапи виконання:
1-й – целіакографія;
2-й – селективна катетеризація однієї з шлункових артерій;
3-й – емболізація артерії (ендоваскулярна оклюзія) эмболами з сін-
тетической губки, гідрогелю, особливими спіралями і т. п.
VII. Схема обстеження хворого.
При виявленні скарг особливу увагу звернути на домішки крові в блювотних масах (у вигляді прожилок червона кров, темна рідка або у вигляді згустків, кольору «кавової гущі»); характер калових мас і наявність в них крові (чорного кольору неоформлений, кал або кал з прожилками свіжої крові на поверхні); самопочуття хворого (запаморочення, слабкість, непритомність, підвищена пітливість, прискорене серцебиття, спрага).
Збираючи анамнез захворювання і віддалений анамнез, особливу увагу звернути на перебіг захворювання і призводять до його розвитку фактори:
- давність останнього погіршення самопочуття, ймовірну причину його появи на думку хворого (нерегулярність харчування, якісна і кількісна характеристика їжі, частий прийом алкоголю, нервово-психічні перенапруження, отруєння тощо);
- терміни розвитку блювоти, її кратність, кількість виділилася крові;
- терміни появи зміни консистенції та забарвлення калу, кратність мелены;
- наявність виразкового анамнезу» і шлунково-кишкових кровотеч в минулому, перенесених захворювань печінки, кишечника, хвороб крові (підвищена кровоточивість, синці), захворювань легенів, спадкової схильності;
- зловживання алкоголем, лікування стероїдними гормонами та іншими медикаментами, які можуть викликати виразки;
- попередні обстеження та їх результати (дослідження кислотності шлункового вмісту, рентгенологічне дослідження, гастроскопія); проводилося раніше лікування (амбулаторне, стаціонарне, санаторно-курортне, оперативне та їх ефективність);
- побутові умови, характер харчування, куріння.
При фізикальному обстеженні звернути увагу на загальний стан хворого (ступінь тяжкості), яке визначають за такими даними:
1) колір шкірних покривів, слизових (воскова блідість, з жовтяничним відтінком, ціаноз, наявність синців, крововиливів);
2) частота і повнота пульсу, висота артеріального тиску;
3) дані дослідження органів черевної порожнини: наявність пігментації шкіри, розширених підшкірних вен черевної стінки («голова медузи»), «жаб’ячий живіт», наявність пальпуємій пухлини в епігастрії, збільшеної печінки, селезінки; розширення меж шлунка, притуплення в пологих місцях (при наявності рідини в черевній порожнині).
Необхідно оглянути вміст блювання (при необхідності провести зондування шлунка) і калові маси, виконати пальцеве дослідження прямої кишки (для оцінки консистенції та забарвлення калу, виявлення гемороїдальних вузлів або пухлини прямої кишки, визначення болючості і нависання передньої стінки прямої кишки).
При виявленні ознак гастродуоденальної кровотеченияследует вдаватися до наступним додатковим лабораторним і інструментальним методам діагностики:
1) загальний аналіз крові (наявність анемії, зміна лейкоцитарної формули при лейкозах); повторне визначення еритроцитів і гемоглобіну;
2) визначення гематокриту, ОЦК, ЦВТ – для визначення ступеня крововтрати;
3) дослідження згортальної та протизгортальної систем крові (підвищена кровоточивість, зменшення числа тромбоцитів при хворобах крові);
4) фібро(відео)езофагогастродуоденоскопія (для виявлення а кровотече-ня і виконання ендоскопічного гемостазу);
5) оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, рентгеноскопія стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки і грудної клітки (при необхідності);
6) УЗД черевної порожнини (при необхідності);
7) біохімічний аналіз крові (насамперед, цікавлять показники загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, білірубін, холестерин, АЛТ, АСТ);
моніторинг газів артеріальної крові (у пацієнтів у важкому стані).
VIII. Ситуаційні задачі.
1. Хворий 50 років пред’являє скарги на слабкість, запаморочення, фарбування калу в чорний колір. Вважає себе хворим з 8 годин ранку поточного дня. З анамнезу встановлено, що протягом 10 років страждає на виразкову хворобу з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці.
Стан хворого відповідає середнього ступеня тяжкості, відзначається деяка блідість шкірних покривів. Дихання спокійне. Пульс – 96 ударів на хвилину, ритмічний. АТ – 100/70 мм рт.ст. Язик вологий. Живіт м’який, при пальпації – безболісний, патологічних утворень не пальпується. Перитонеальні симптоми негативні. Печінкова тупість збережена. Вислуховується Перистальтика кишечника. В аналізі крові: ер. — 3,7х1012/л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоцити – 10,6х109/л Гематокрит 30%.
Про яке захворювання слід думати і які додаткові дослідження необхідно виконати, щоб уточнити діагноз і планувати лікування? Встановіть ступінь важкості шлунково-кишкової кровотечі.
Еталон відповіді. Ймовірний діагноз – “Виразкова хвороба з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці, ускладнена гастродуоденальних кровотечею середнього ступеня тяжкості”. Для уточнення діагнозу і планування лікування необхідно провести пальцеве дослідження прямої кишки; виконати екстрену фібро(відео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить групу крові і резус-фактор; дефіцит об’єму циркулюючої крові та її компонентів. Середня ступінь тяжкості кровотечі встановлена по оцінці стану хворого, значень показників артеріального тиску, пульсу, гематокриту.
2. Хворий 56 років поступив в стаціонар з проявами гастродуоденальної кровотечі. При екстреному фиброэзофагогастродуоденоскопическом дослідженні на малій кривизні шлунка виявлено кратероподібне виразка, діаметром до 3 см, з нерівними щільними краями, на дні якого фіксований червоний кров’яний згусток без просочування крові з-під нього. В просвіті шлунка – змінена кров.
Про яке захворювання слід думати? Визначте активність кровотечі за класифікацією Форреста. Яке лікування показано хворому?
Еталон відповіді. В даному випадку слід проводити диференційний діагноз між хронічною виразкою шлунку і рак шлунка або виразкою з ознаками малігнізації. Активність кровотечі за класифікацією Форреста – F-IIb. Є загроза рецидивного кровотечі, тому хворому слід пропонувати оперативне втручання в ранні терміни. Згідно з рекомендаціями Н.М.Кузіна з співавт. (1994) в подібних випадках виразкового кровотечі у 42,8% хворих спостерігаються рецидиви кровотечі в перші 2-3 доби, тому операцію бажано виконати в перші 48 годин. У передопераційному періоді показана інтенсивна терапія, спрямована на попередження рецидивного кровотечі, заповнення дефіциту ОЦК. На період передопераційної підготовки доцільно встановити назогастральний зонд – індикатор можливого рецидивного кровотечі. Переважний обсяг операції при хронічній виразці шлунка – резекція шлунка за одним із способів, при малігнізірованій виразки і рак шлунку – гастректомія.
3. Хворий 42 років поступив зі скаргами на повторювані блювоти, наростання загальної слабкості, поява запаморочення. Вважає себе хворим 6 годин. Погіршення стану пов’язує з прийомом алкогольних напоїв. У вмісті з шлунка при повторної блювоти хворий відзначив наявність крові і кров’яних згустків, що викликало тривогу і стало приводом для звернення за медичною допомогою. При проведенні екстреної фіброезофагогастродуоденоскопіі в зоні стравохідно-шлункового переходу виявлений дефект слизової лінійної форми, розміром 1,5 см х 0,5 см, виконаний червоним кров’яним згустком з просочування крові з-під нього. В просвіті шлунка – малоизмененная кров. Проведений ендоскопічний ін’єкційний гемостаз.
Про яке захворювання слід думати? Визначте активність кровотечі за класифікацією Форреста. Яке лікування показано хворому?
Еталон відповіді. Діагноз – “Синдром Маллорі-Вейсса. Активне стравохідно-шлункова кровотеча”. Активність кровотечі за класифікацією Форреста – F-Ib. Хворому показано ФЕГДС-контроль і консервативне лікування, спрямоване на попередження рецидивного кровотечі і заповнення дефіциту ОЦК.