Діабетичні макроангіопатії

Ішемічна хвороба серця

Порушення кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних судин

Клінічна класифікація ІХС

• Раптова коронарна смерть (первинна зупинка серця).

• Стенокардія:

— стенокардія напруги I, II, III, IV функціональний клас;

— спонтанна стенокардія (варіантна стенокардія, стенокардія Принцметала).

• Інфаркт міокарда:

— великовогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда;

— дрібновогнищевий інфаркт міокарда (нетрансмуральный інфаркт, можливий інфаркт, інфаркт без зубця Q, субэндокардиальный інфаркт).

• Постінфарктний кардіосклероз.

• Порушення серцевого ритму.

• Серцева недостатність.

Фактори ризику розвитку ІХС у хворих на цукровий діабет

Діагностика ІХС

Обов’язкові методи обстеження

• Електрокардіографія (ЕКГ) у спокої і після фізичного навантаження.

• Рентгеноскопія грудної клітки (розміри серця).

Додаткові методи (в умовах кардіологічного або оснащеного необхідним обладнанням стаціонару)

• Холтерівське моніторування ЕКГ.

• Велоергометрична проба.

• Ехокардіографія.

• Стрес-ехокардіографія.

• Рентгеноангиографические методи дослідження:

• коронарна ангіографія;

• лівошлуночкова ангіографія (вентрикулографія).

Загальне для всієї популяції	Специфічні для діабету
• Артеріальна гіпертонія • Ожиріння • Гіперліпідемія • Гіперкоагуляція • Гіпертрофія лівого шлуночка • Куріння • Зловживання алкоголем • Менопауза • Малорухливий спосіб життя • Спадкова обтяженість по ІХС	• Гіперглікемія • Гіперінсулінемія • Инсулинрезистентность • Діабетична нефропатія (мікроальбумінурія, протеїнурія)

• Радіонуклідні методи дослідження:

— сцинтиграфія міокарда з ²⁰¹Tl;

— радіонуклідна вентрикулографія;

— сцинтиграфія міокарда ^99MМс-пирофосфатом.

Клінічні особливості ІХС у хворих на цукровий діабет

• Однакова частота розвитку ІХС у чоловіків і у жінок.

• Висока частота безбольової («німих») форм ІХС та інфаркту міокарда.

• Високий ризик раптової смерті».

• Висока частота розвитку післяінфарктних ускладнень:

— кардіогенного шоку;

— застійної серцевої недостатності;

— порушень серцевого ритму.

Скринінг ІХС у хворих на ЦД

Заходи	Хто виконує
Виявлення груп ризику	Ендокринолог – диабетолог
Обов’язкові методи дослідження	За призначенням ендокринолога-діабетолога/кардіолога
Додаткові методи дослідження	За призначенням кардіолога
Визначення клінічної форми ІХС	Кардіолог
Корекція факторів ризику:
— артеріальної гіпертонії	Ендокринолог-диабетолог/кардіолог
— гіперліпідемії	Ендокринолог-диабетолог/кардіолог
— ожиріння	Ендокринолог-диабетолог
Специфічне лікування ІХС (Нітропрепарати, тромболітики та ін)	Кардіолог

Профілактика ІХС

Профілактику судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет здійснює ендокринолог-диабетолог!

Профілактика полягає в усуненні факторів ризику.

• Рекомендації щодо ведення здорового способу життя:

• припинення куріння;

• оптимальний режим фізичних навантажень.

• Корекція АТ (мета < 130/80 мм рт. ст.).

• Корекція дисліпідемії.

• Зниження ваги.

Лікування ІХС

• Антиангінальні препарати:

• нітрати і нитроподобные кошти;

• адреноблокатори;

• АПФ-інгібітори;

• антагоністи кальцію.

• Гіполіпідемічні препарати.

• Аспірин (125-325 мг/добу) (при тривалому застосуванні рекомендується аспірин-кардіо).

• Тактику лікування ішемічної хвороби серця у хворих на цукровий діабет необхідно узгоджувати з кардіологом.

• При неефективності лікарської терапії рекомендовано хірургічне лікування ІХС.

Серцева недостатність

Клінічний синдром, який характеризується систолічної, диастоли-чеський або комбінованої дисфункцією міокарда.

Фактори ризику розвитку СД

• ІХС

• Гіпертонічна хвороба

• Вади серця

• Міокардити

• Інші захворювання серця

Клінічна класифікація СД (Нью-Йоркська асоціація серця (NYHA))

Діагностика

Функціональний клас	Визначення		Термінологія
I	Хворі з захворюванням серця, але без обмежень фізичної активності		Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка
II	Хворі з захворюванням серця, що викликає невелике обмеження фізичної активності		Легка серцева недостатність
III	Хворі з захворюванням серця, що викликає значне обмеження фізичної активності		Середнього ступеня тяжкості серцева недостатність
IV	Хворі з захворюванням серця, у яких виконання навіть мінімальної фізичного навантаження викликає дискомфорт		Тяжка серцева недостатність
Клінічна картина		Задишка, ортопное, напади задухи в нічний час, набряки, вологі хрипи в легенях, набряклі шийні вени, тахікардія
Ехокардіографія		Оцінка розмірів порожнини лівого шлуночка і його функції (визначення серцевого викиду)
Рентгенографія		Діагностика венозної гіпертензії, набряку легенів, кар-диомегалии
ЕКГ		Можливі зміни при СН: • блокада лівої ніжки пучка Гіса, зміни сегмента ST-T і ознаки перевантаження лівого передсердя; • патологічний зубець Q, що вказує на перенесений інфаркт міокарда і зміни сегмента ST-T, вказують на ІХС; • ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і інверсію зубця Т, що вказують на аортальний стеноз і гипертоническое серце; • аритмії; • відхилення електричної вісі серця праворуч, блокада правої ніжки пучка Гіса та ознаки гіпертрофії правого шлуночка, що вказують на дисфункцію правого шлуночка.

Лікування

Тактика лікування визначається кардіологом!

Препарати вибору:

• діуретики;

• АПФ-інгібітори;

• бета-блокатори;

• антагоністи кальцію;

• серцеві глікозиди (в малих дозах до 0,25 мг/добу);

• альдактон в малих дозах (до 50 мг/добу).

Етапи лікування серцевої недостатності

1 ЕТАП

Обов’язкове призначення діуретиків і АПФ-інгібіторів.

2 ЕТАП

Можна додати дигоксин, якщо симптоматика зберігається, незважаючи на застосування діуретиків і АПФ-інгібіторів. ЗЭТАП Вирішити питання про призначення ?-блокаторів та антиаритмічних препаратів.

Церебоваскулярные захворювання

Порушення кровопостачання головного мозку внаслідок пошкодження судин головного мозку (басейну сонних і вертебральних артерій).

Класифікація

• Інсульт:

• ішемічний

• геморагічний:

крововилив у мозок субарахноидалъное крововилив

• Минуще порушення мозкового кровообігу

• Деменція

Діагностика

(проводиться неврологом)

• Характерна неврологічна симптоматика (оніміння, парези, паралічі, порушення мови).

• Виявлення вогнищевих менінгеальних симптомів.

• Ехоенцефалографія.

• Ультразвукова доплерографія судин головного мозку.

• Комп’ютерна томографія або ядерномагнитнорезонансная томографія.

Загальне для всієї популяції	Специфічні для діабету
• Артеріальна гіпертонія • Ожиріння • Гіперліпідемія • Гіперкоагуляція • Куріння • Зловживання алкоголем • Менопауза • Малорухливий спосіб життя • Спадкова обтяженість	• Гіперглікемія • Гіперінсулінемія • Инсулинрезистентность • Діабетична нефропатія (мікроальбумінурія, протеїнурія)

Фактори ризику цереброваскулярних захворювань

Ішемічний інсульт	Закупорка судини мозку тромбом або емболом
Геморагічний інсульт	Крововилив із судини мозку (частіше внаслідок гіпертонічного кризу)
Минуще порушення мозкового кровообігу	Тимчасове порушення кровопостачання мозку, не призводить до незворотних змін тканини мозку. Симптоматика зникає через 24 години.
Деменція	Виражене порушення пам’яті та інтелектуальних здібностей внаслідок повторюваних ішемічних інсультів (минущих порушень мозкового кровообігу).

Характеристика цереброваскулярних захворювань

Профілактика

Профілактику судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет здійснює ендокринолог-диабетолог!

Профілактика полягає в усуненні факторів ризику.

• Рекомендації щодо ведення здорового способу життя:

— припинення куріння;

— оптимальний режим фізичних навантажень.

• Корекція АТ (мета < 130/80 мм рт. ст.).

• Корекція дисліпідемії.

• Зниження ваги.

Лікування

Проводиться в спеціалізованому неврологічному стаціонарі.

Периферичні ангіопатії

Хронічні оклюзійні захворювання артерій нижніх кінцівок. Класифікація по локалізації оклюзії

Тип оклюзії	Локалізація оклюзії
Тазовий тип	Аорта, клубові артерії
Стегновий тип	Стегнові і підколінні артерії
Периферичний тип	Артерії гомілки і стопи

Клінічні стадії оклюзійних захворювань судин

Стадія	Характеристики стадії
Безсимптомна	Болі відсутні
Болю при навантаженні	Переміжна кульгавість (ступінь визначається дистанцією в метрах, яку хворий може пройти без болю)
Болі в спокої	Біль постійна
Трофічні порушення	Некрози Гангрена

Фактори ризику оклюзійних захворювань судин

Загальне для всієї популяції	Специфічні для діабету
• Куріння! • Артеріальна гіпертонія • Ожиріння • Гіперліпідемія • Гіперкоагуляція • Зловживання алкоголем • Менопауза • Малорухливий спосіб життя • Спадкова схильність	• Гіперглікемія • Гіперінсулінемія • Инсулинрезистентность • Діабетична нефропатія (мікроальбумінурія, протеїнурія)

Діагностика оклюзійних уражень судин

Метод	Характеристика
• Відсутність пульсації	При стенозі >90% просвіту судини
• Систолічний шум у проекції посудини	При стенозі >75% просвіту судини
• Доплерографія: щиколотково-плечовий індекс < 0,8	Співвідношення ПЕКЛО систол, в артерії стопи до АД систол, в плечовій артерії
• Ангіографія судин нижніх кінцівок	В умовах хірургічного стаціонару
• Дуплексне та триплексне УЗ-сканування артерій нижніх кінцівок	при наявності відповідного технічного оснащення

Критична ішемія (ризик розвитку некрозу) при щиколотково-плечовому індексі < 0,5

Тип оклюзії	Відсутність пульсації	Болі
• Тазовий тип	Від пахової області	Стегно
• Стегновий тип	Від підколінної артерії	Ікри
• Периферичний тип	Артерії стопи	Підошва

Профілактика оклюзійних уражень судин

Профілактику судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет здійснює ендокринолог-диабетолог!

Профілактика полягає в усуненні факторів ризику.

• Рекомендації щодо ведення здорового способу життя:

— припинення куріння;

— оптимальний режим фізичних навантажень.

• Корекція АТ (мета < 130/80 мм рт. ст.)

• Корекція дисліпідемії.

• Ацетилсаліцилова кислота (100-300 мг/добу). При тривалому застосуванні рекомендується аспірин-кардіо.

• Зниження ваги.

Лікування оклюзійних уражень судин