Частота бронхообструктивного синдрому у дітей раннього віку

До теперішнього часу дані по частоті БОС у дітей перших трьох років життя залишаються дискутабельными. Очевидно, що частота розвитку БОС залежить не тільки від віку обстежуваних груп дітей, але і від багатьох інших чинників: екологічних, соціально-побутових і т. п. В теж час найбільший інтерес представляє частота важких і/або рецидивуючих варіантів бронхообструкції, як правило, потребують госпіталізації і проведення активної медикаментозної терапії. Вивчення цих показників з урахуванням їх динаміки необхідна як при плануванні матеріально-технічної бази дитячої лікарні, так і з метою розробки нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань, що протікають з БОС.

Нами проведено вивчення частоти та характеру бронхообструктивного синдрому серед усього контингенту хворих раннього віку (від 3 місяців до 3 років), госпіталізованих в терапевтичні (соматичні та інфекційні) відділення Морозівської дитячої міської клінічної лікарні (МДГКБ) за останнє десятиліття. Динаміку статистичних та клінічних показників ми оцінювали при ретроспективному аналізі статистичних карт та історій хвороби 1990, 1995 і 1999 рр. Дана вибірка дозволила об’єктивно вивчити не тільки динаміку частоти БОС за даними великого міського стаціонару, але і провести експертну оцінку догоспітального та клінічного діагнозів у дітей раннього віку. Крім того, порівняльний аналіз показників 1999 року з даними попередніх років продемонстрував практичні результати впровадження Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактики», прийнятої педіатрами Росії в 1997 році.

В результаті проведеного аналізу було встановлено, що частота БОС серед госпіталізованих дітей раннього віку за останні 10 років значно зросла і склала 9,7% у 1990р., 12,3% у 1995 р. і 16,1% у 1999 році (таблиця 14). Враховуючи, що МДГКБ є міською лікарнею, здійснює як планову госпіталізацію, так і госпіталізацію дітей, доставлених «Швидкою допомогою», виявлена тенденція, швидше за все, відображає загальне збільшення частоти БОС серед дітей раннього віку. Причому надходять в стаціонар, як правило, діти з досить важким перебігом БОС, в той час як більш легкі випадки лікуються вдома.

Таблиця 14.

Частота БОС у дітей раннього віку, госпіталізованих в МДГКБ р. Москви в 1990-1999 рр.

Розподіл за частотою БОС в різний час року показало, що пік надходження (35-40%) припадав на жовтень, листопад і грудень, рідше з приводу БОС госпитализировались діти в липні і серпні.

Проведений аналіз за статтю та віком всіх випадків БОС у дітей перших трьох років життя (таблиця 15).

Таблиця 15.

Характеристика дітей з БОС за статтю та віком (n=1138).

Виявлено, що близько 1/3 досліджуваної групи склали дівчатка і 2/3 — хлопчики. Розподіл за віком показало, що частота госпіталізованих дітей з БОС в різні періоди раннього дитинства приблизно однакова і за період 1990-1999 рр. суттєво не змінювалася.

Відомо, що БОС у дітей раннього віку досить часто розвивається на тлі інфекції нижніх дихальних шляхів, проте літературні дані про його частоті при даній патології суперечливі (13,62,108,123,171). Ми вивчили частоту і характер БОС у 99 дітей (57 хлопчиків та 42 дівчинки) раннього віку, які отримували лікування з приводу інфекції нижніх дихальних шляхів. Група дітей була сформована методом суцільної вибірки. У 40 дітей була діагностована гостра позалікарняна пневмонія, у 59 – гострий бронхіт. У 32 (32,3%) дітей спостерігався БОС, причому при бронхіті він зустрічався в 3 рази частіше, ніж при пневмонії (44% і 15% відповідно). У 18 (56,2%) хворих з БОС мав місце перший епізод бронхообструкції, з них 10 дітей молодше 1 року. У 14 дітей (43,8%) БОС мав рецидивуючий характер, з них у віці від 3 до 12 місяців були 2 дитини (таблиця 16).

Таблиця 16.

Частота БОС у дітей з інфекцією нижніх дихальних шляхів у віці від 3 місяців до 3 років (n=99).

БОС I – діти з першим епізодом бронхообструкції

БОС рец. – діти з рецидивуючим перебігом БОС

Таким чином, БОС у дітей раннього віку, які надійшли в стаціонар з приводу гострого інфекційного захворювання нижніх дихальних шляхів, зустрічався в 1/3 випадків, причому при бронхіті у 3 рази частіше, ніж при пневмонії. Повторні епізоди бронхообструкції мали трохи менше половини дітей, більшість з них були у віці старше 1 року.

Особливий інтерес представляють дані про частоту встановленого діагнозу БА серед дітей раннього віку з БОС. Як показало наше дослідження, у 1999 році частота встановленого діагнозу БА у дітей раннього віку, які отримували лікування в стаціонарі з приводу БОС, порівняно з 1990 і 1995 рр. зросла в 2 рази (таблиця 14). Цей факт, з одного боку, може свідчити про істинному збільшенні частоти БА серед дітей раннього віку, з іншого – про покращення якості діагностики БА. Велике значення мала Національна програма (58), прийнята в 1997 році, яка значною мірою сприяла впровадженню сучасних уявлень про патогенез БА, критерії діагнозу, основні принципи лікування та профілактики захворювання.

Відомо, що БОС являє собою досить гетерогенну групу захворювань. Диференціальний діагноз БОС в ранньому віці має певні труднощі, водночас, дані літератури свідчать про те, що дебют БА досить часто зустрічається в перші три роки життя. Перебіг і прогноз БА багато в чому залежать від своєчасно проведеної терапії, адекватної тяжкості захворювання. Отже, діагноз БА, встановлений у ранньому віці, може поліпшити перебіг і результат захворювання.

У зв’язку з цим нам було актуальним провести порівняльний аналіз направляючого діагнозу дітей з БОС (тобто діагнозу догоспітального етапу) і клінічного діагнозу, встановленого в стаціонарі. Нами проаналізовані всі випадки БОС у дітей в віці від 3 місяців до 3 років, які перебували на лікуванні в МДГКБ в 1999 році. Результати аналізу представлені в таблиці 17.

Ми встановили, що тільки у половини пацієнтів направляючий діагноз співпадає з клінічним діагнозом стаціонару. Крім того, синдром бронхіальної обструкції не був діагностований на догоспітальному етапі у 275 (54%) дітей з 508 дітей з БОС.

Серйозною розбіжністю діагнозу, на наш погляд, є гіпердіагностика пневмонії. Діагноз «пневмонія» з’явився напрямних у 36 дітей з БОС, обстеження, проведене в стаціонарі, підтвердило цей діагноз лише у 6 хворих. Наявність у дітей задишки і фізикальних ознак БОС у дітей з гострим обструктивним бронхітом на догоспітальному етапі трактувалися як ознаки пневмонії.

Порівняльний аналіз діагнозів виявив недостатню увагу педіатрів до рецидивуючого перебігу бронхіальної обструкції. Рецидивуючий обструктивний бронхіт був рідкістю догоспітального діагнозу (0,59%), в той час як справжня частота рецидивуючої бронхіальної обструкції досить висока (22,2% без урахування дітей з БА).

Діагноз БА в якості направляючого мали 35 дітей, клінічний діагноз БА був встановлений у 99 пацієнтів, причому у 25% хворих було встановлено тяжкий перебіг захворювання, 40% дітей мали протягом БА середньої тяжкості і лише у 35% дітей зареєстровано легкий перебіг БА. Ми вважаємо, що є декілька причин гіподіагностики БА у дітей раннього віку. По-перше, широко поширена думка, що БА не є захворюванням раннього дитячого віку; по-друге, до теперішнього часу не розроблені чіткі критерії діагностики БА в дітей перших трьох років життя; по-третє, відсутність доступних об’єктивних методів дослідження функції зовнішнього дихання у маленької дитини; по-четверте, складність диференціального діагнозу рецидивуючої бронхообструкції.

Експертна оцінка направляючого діагнозу показала, що у частини дітей діагноз не відповідав існуючим класифікаціями (наприклад, астматичний бронхіт) або був малоймовірний (хронічний обструктивний бронхіт у дітей до 3 років є досить рідкісним захворюванням). Крім того, деякі напрямні діагнози ми об’єднали під рубрикою «інші»: цукровий діабет, епісиндром, гломерулонефрит, ангіна тощо

При аналізі супутньої патології ми звернули увагу, що атопічний дерматит був виявлений у 74 дітей з обструктивним бронхітом (на 18,3%) та у 27 дітей з БА (у 27,2% випадків). Крім того, у 2 дітей з гострим обструктивним бронхітом мала місце кропив’янка, у 2 – набряк Квінке, у 1 – лікарська алергія, у 1 – харчова алергія. Проведений аналіз свідчить про те, що супутня патологія алергічної природи є найбільш часто зустрічається у дітей раннього віку з БОС. Синдром гострого стенозуючого ларингіту (круп) також досить часто супроводжував БОС – у 15,4% дітей, однак, у 4,7% (24 пацієнта) дітей з БОС мала місце гіпердіагностика крупа.

Таким чином, БОС, за даними великого міського стаціонару, зустрічається у 16,1 % всіх госпіталізованих дітей у віці від 3 місяців до 3 років і у 32,2% дітей з гострими інфекційними захворюваннями нижніх дихальних шляхів, причому при бронхіті у 3 рази частіше, ніж при пневмонії. Є чітка тенденція до збільшення частоти БОС, за останні 10 років вона зросла в 1,8 рази. Найбільш часто діти з БОС надходять в стаціонар в жовтні-грудні. У хлопчиків БОС реєструється в півтора рази частіше, ніж у дівчаток. Розподіл за віком показало, що в різні періоди раннього дитинства частота госпіталізації дітей з БОС приблизно однакова. Діагноз БА у дітей раннього віку у 1999 році встановлювався в 2 рази частіше, ніж у 1990 і 1995 рр., проте насторожує вкрай рідкісна діагностика БА у дітей першого року життя, що не відповідає численним даними зарубіжної літератури. Не можна виключити, що мала місце гиподиагностика БА у дітей перших 12 місяців життя.

Проведений порівняльний аналіз направляючого та клінічного діагнозів встановив, що є розбіжність діагнозів у половини хворих. У дітей з БОС часто зустрічається гіпердіагностика пневмонії, гиподиагностика рецидивуючого обструктивного бронхіту та БА, у половини дітей на догоспітальному етапі не діагностується БОС. З супутньої патології частіше мають місце захворювання алергічної природи і синдром крупа.

Найбільш часто причиною візиту до стоматолога-ортодонта є установка брекетів. Їх установка важлива для виправлення дефектів прикусу і для поступового формування здорового і гармонійного зубного ряду. В сучасних клініках встановити брекети можна без неприємних відчуттів, а також без видимих оточуючим їх частин конструкції, що неодмінно, виглядає більш естетично, ніж їх класичний вид.