Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е.
р. Новосибірськ, Росія
Резюме: вибір раціонального методу болеутоления складається з безлічі факторів, які вимагають індивідуального підходу і прийняття рішення на підставі даних ретельного обстеження хворого, оцінки можливої ефективності, протипоказань, доцільності та ризику планованого лікування. Нами проведене знеболювання 22 інкурабельних онкологічних хворих з використанням клофеліну, трамалу (або морфіну) і амітриптиліну. Ефект знеболювання досягнутий в 87% випадків. Тривалість болеутоления 30 – 60 днів. Нам представляється перспективним використання даного способу знеболювання в амбулаторній практиці онколога.
Часто у онкологічних хворих, захворювання є причиною больового синдрому, не піддається специфічному лікуванню. Тому на перший план виходить симптоматичне лікування больового синдрому. Це вимагає використання системних аналгетиків, психологічного впливу, нейрохірургічних маніпуляцій або блокади нервових стовбурів та ін Больовий синдром малої або помірної інтенсивності при тривалій терапії зазвичай цілком адекватно усувається не наркотичними аналгетиками та їх комбінацією з адъювантами, в той час як для купірування сильною і нестерпного болю використовуються потужні опіати та опіоіди, здатні адекватно ліквідувати болюче відчуття.
На жаль, больовий синдром, що ускладнює онкологічне захворювання, є важким завданням клінічної і його усунення не завжди вкладається в рамки схеми розробленою ВООЗ для терапії хворих з больовим синдромом. Лікар не знайомий з комплексом проблем у онкологічного хворого, може бути схильний до того, щоб пояснювати всі скарги на біль його хворобою. Оскільки онкологічне захворювання у нашому суспільстві розцінюється як захворювання з неминучим летальним результатом, завжди супроводжується сильним і тривалим больовим синдромом, неонкологические причини болю часто проглядаються. Тому при лікування больового синдрому необхідно пам’ятати, що біль не обов’язково пов’язана із злоякісним процесом. Згідно Foley етіологічно больовий синдром у онкологічного хворого може бути класифікований на три основні категорії:
біль обумовлена безпосереднім розповсюдженням пухлини;
біль пов’язана з протипухлинним лікуванням;
біль не пов’язана з пухлинним процесом або протипухлинним лікуванням.
За даними зарубіжної і вітчизняної літератури, у середньому, серед всіх онкологічних хворих, які перебувають на стаціонарному лікування, больовий синдром, пов’язаний з безпосереднім розповсюдженням пухлинного процесу, реєструється приблизно у 75% хворих. Близько 20% скарг на болі обумовлені протипухлинним лікуванням і близько 5% — не пов’язані з пухлинним процесом (14).
Незважаючи на поганий прогноз, пов’язаний з рецидивом злоякісної пухлини або поширеним пухлинним процесом, оцінка і максимальна допомога при лікування больового синдрому дуже важливі, і комплекс клінічних проблем заслуговує розумного підходу з урахуванням загального фізичного стану пацієнта, психічних і моральних ресурсів. У кожному разі вибір найбільш раціонального способу лікування може бути зроблений тільки після доказового вивчення наступних параметрів:
локалізація болю;
механізм її виникнення;
природа і причини захворювання;
фізичний і психічний стан пацієнтів;
придатність і практична доступність різних методів ліквідації больового синдрому.
Слід підкреслити, що відчуття безпорадності або явна відсутність участі до хворого, яке спостерігається у частини лікарів, швидко і точно відчувається більшістю пацієнтів, і може бути причиною виникнення у хворого страху смерті або відчуття безнадійності і непотрібності. Здатність вислухати хворого, обговорити з ним його проблеми, завоювати його довіру і його родичів є показником кваліфікації хорошого лікаря, який лікує хворого з больовим синдромом. Спроби лікувати біль без урахування пов’язаних з нею емоційні переживання призведуть до невдачі у ліквідації больового відчуття, до захоплення наркотиками або змусять пацієнта шукати більш дорогого, надає менш ефективну допомогу і навіть небезпечного знахаря (14).
Відомо, що 80% пацієнтів страждають від ракових болів, отримують задовільний знеболювання при використання 3-х ступінчастою схеми, рекомендованої експертами ВООЗ 20 років тому. Дана схема проста і може бути призначена лікарями загальної практики. Однак, 20% пациенов потребують індивідуального підходу (M. Ortiz, Іспанія), мультидисциплінарної оцінці стану і застосування спеціальних методик аналгезії. Інвазивні методики широко застосовуються в клініках лікування ракової болю. Основними показаннями до їх застосування є: неэффективнсть або непереносимість препарату, виражені побічні ефекти при ентеральному та парентеральному використання.
Однак, провідну роль у терапії больового синдрому відіграють опіати, нестероїдні протизапальні препарати, ад’юванти. Найчастіше використовують ентеральної і парентеральний способи введення лікарських засобів, що іноді важко для хворого. Ввнутримышечный та внутрішньовенний шляхи введення вимагають втручання медичного персоналу, це стає особливо актуально в амбулаторних і домашніх умовах, тому з’являються додаткові труднощі у хворого і його оточення. Небезпечно проводити лікування важких онкологічних хворих великими дозами наркотичних аналгетиків в амбулаторних і домашніх умовах. Це може призвести до передчасної смерті хворого від наростаючої депресії ЦНС.
Намагаючись вирішити проблему знеболення інкурабельних онкологічних хворих з пухлинами легенів, нирок, передміхурової залози, підшлункової залози, вторинних змінами в кістках тазу ми застосовували трамал і клофелін, амітриптилін. У ситуаціях, коли ефект болеутоления не досягався або був менше 4 годин ми використовували поєднання морфіну, клофеліну, амітриптиліну. Препарати приймалися всередину незалежно від прийому їжі. У кожному конкретному випадку підбиралася оптимальна доза аналгетика, альфа2 агоніста та антидепресанту. Кратність прийому препаратів визначалася індивідуально, в середньому 2 – 3 рази на добу. Слід зауважити, що препарати для болеутоления брали строго в певний час, незважаючи на відсутність болю, так як помічено, що для профілактики болю потрібно менші дози ліків, ніж для її усунення. У випадках, коли прийом пацієнтами таблетованих форм препарату був скрутний, препарати вводилися парэнтерально. В середньому для кожного пацієнта доза трамалу становила 400мг/добу або 30мг морфіну, клофеліну 300мкг/добу, амітриптиліну – 50мг. При одноразовому прийомі аналгетика і альфа 2 агоніста на тлі амітриптиліну без больовий період склав 8 ± 0, 5 години. Тривалість періоду болеутоления 30 — 60 днів. Знеболювання трамалом і клофеліном, морфіном і клофеліном з амітриптиліном було застосовано у 22 (n=22) інкурабельних онкологічних хворих у віці від 35 до 67 років. Адекватність болеутоления оцінювали використовуючи візуально-аналогову шкалу, проводили контроль гемодинаміки (АТ, ПУЛЬС, ЧСС), ЧДД. Інші методи контролю знеболюючої дії препаратів не проводилися з гуманних цілей унаслідок додаткової діагностичної навантаження на пацієнта. Ефективне знеболення досягалося в 87 % випадків. При неможливості досить ефективно усунути больовий синдром ентеральним і парэнтеральным застосуванням аналгетиків і альфа2 агоністів ми використовували пролонговану епідуральну анестезію із застосуванням даларгін, клофеліну, лідокаїну. При низькому ефекті болеутоления використовували морфін для тривалої епідуральної анестезії. Поєднання даларгін, клофеліну та/або морфіну для тривалого епідурального використання дозволяє значно знизити дозу кожного з градієнтів, не впливаючи на період болеутоления і не знижуючи якість життя хворого. Однак значно зменшується прояв небажаних паранаркотических ефектів. При епідуральному введення даларгін, клофеліну та/або морфіну вдавалося усувати біль у 100 % випадків за умови індивідуального підбору дози.
За період спостереження нами відзначено, що при прийомі всередину трамалу та клофеліну, морфіну і клофеліну на тлі амітриптиліну можливо досить ефективне і тривале знеболення у інкурабельних онкологічних хворих. Поєднання аналгетика і альфа2 агоніста дозволяє знизити дозу аналгетика і значно підвищити поріг больової чутливості. Седативний ефект був виражений слабо, особливо після 2–х діб прийому препаратів, але мав позитивне значення. Пацієнти були контакти і оцінювали ефект знеболювання як хороший і відмінний. Очікуваної нами різкою і значної депресії гемодинаміки не спостерігалося. При ентеральному прийомі препаратів виявлено не тривалий (15 – 20 хвилин) зниження АТ на 5 – 7 %. Небезпечних ускладнень для життя пацієнта не відмічено.
Наші спостереження, проведені на базі Державного обласного онкологічного диспансеру р. Новосибірська дозволили нам зробити висновок про перспективність купірування больового синдрому різного ступеня інтенсивності використання при аналгетиків, альфа2 агоністів і антидепресантів не тільки при парэнтеральном, але і ентеральному використанні.
На наш погляд, використовуючи клофелін, трамал або морфін на тлі амітриптиліну у онкологічних хворих, навіть в амбулаторних умовах можна усувати больовий синдром різної інтенсивності.
На сьогоднішній день лікар у своїй професійній діяльності все частіше зустрічається з необхідністю лікувати онкологічного хворого з больовим синдромом. Незважаючи на сумний прогноз захворювання, проблема болю заслуговує ретельного розгляду і розробки плану ліквідації больового синдрому, щоб запобігти руйнівну дію болю на фізичний, психічний та моральний стан пацієнта і як можна довше зберегти його соціальну значимість.
Використовувана література:
Бредіхін А. Ю., Приходько Ст. Ст., Боргів А. М. Порівняльна оцінка дії опіоїдів і бензодіазепінів на психоемоційний статус і больовий поріг у передопераційному періоді. Актуальні проблеми спинально — епідуральної анестезії. Єкатеринбург, 1996.
Двойріна Ст. Ст. Статистика злоякісних новоутворень в Росії, 1990 р. Вісник ОНЦ АМН Росії, 1992, №4. –с. 3 – 14.
Ісакова М. Е., Павлова З. В., Лактіонов К. П. Лікування больового синдрому у онкологічних хворих М., 1994.
Миколаїв А. В., Лепьошкін Р. П. та ін. Купірування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих методом пролонгованої епідуральної анестезії. Актуальні питання онкології, р. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.
Миколаїв А. В., Полехин А. Е., Кузнєцов Д. І., Войціцький Ст. Е. Пролонговану епідуральне знеболення даларгином при вторинних зміни в кістках тазу у онкологічних хворих. Актуальні питання сучасної медицини. 8-я науково-практична конференція лікарів, р. Новосибірськ, 1998, с. 35.
Миколаїв А. В., Ровина А. К., Войціцький Ст. Е., Пушкарьов С. В. Пролонгована епідуральна анестезія у онкохворих. Паліативна медицина і реабілітація № 2 – 3, 1998 р., Москва, — 164.
Миколаїв А. В., Полехин А. Е., Войціцький Ст. Е. Епідуральний використання даларгін, клофеліну та бупівакаїну для купірування болю у хворих у фінальних стадіях онкологічного процесу. Паліативна медицина і реабілітація № 2, 1999 р., Москва, с. – 16.
Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д., Войціцький Ст. Е. Пролонгована епідуральна аутоаналгезия даларгином у хворих у фінальних стадіях онкологічного процесу. Актуальні питання інтенсивної терапії, №4, 1999, с. 20 – 22., р. Іркутськ.
Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д. Вітчизняний препарат даларгін і його використання в онкології. Ж. Будьте Здорові. р. Новосибірськ, 2000, с. 14 – 16.
Миколаїв А. В., Ровина А. К., Войціцький Ст. Е., Пушкарьов С. В. Пролонгована епідуральна анестезія у онкохворих. Паліативна медицина і реабілітація № 2 – 3, 1998 р., Москва, — 164.
Слепушкин Ст. Д. Нейропептиди в анестезіології та реаніматології. // Анест. і реанимат. – 1997, — № 6. – с. 59 – 61.
Слепушкин Ст. Д. Використання даларгін в анестезіології та інтенсивної терапії. Вісник інтенсивної терапії №1, 1996, — с. 7 – 8.
Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., Барміна Н.М. Захворюваність і смертність від злоякісних новоутворень населення Росії в 1996 р. Російський медичний журнал, Том 6, № 10, 1998, с. 616 – 620.
Дж. У. Ярбо, Р. С. Борнстейн. Термінова медична допомога в онкології. М-1985.
www.rusanesth.com
