Анестезіологу, який працює в стоматологічному стаціонарі госпіталю, доводиться стикатися з низкою особливостей, обумовлених характером патології, і деякими труднощами в техніці проведення анестезії.
Передопераційна підготовка повинна передбачати огляд порожнин рота, глотки та носа, визначення ступеня розкриття рота, оцінку прохідності верхніх дихальних шляхів. При необхідності слід проконсультувати хворого у ЛОР спеціаліста. Премедикація у цієї категорії хворих проводиться за звичайними схемами.
Введення в анестезію є одним з найбільш складних і відповідальних етапів. Якщо у звичайній анестезіологічної практиці зустрічаються ускладнення під час введення в наркоз, як правило, пов’язані з особливостями дії застосованих препаратів і тяжкістю стану хворого, то у хворих з щелепно-лицьовою патологією додатковими і призводять до ускладнень нерідко бувають фактори, що порушують зовнішнє дихання, зокрема, пухлини або запальні інфільтрати в області рото-носоглотки, кореня язика, обмежена рухливість нижньої щелепи і деякі інші. Значні труднощі при проведенні штучної вентиляції легень під час введення в анестезію нерідко виникають у хворих з дефектами тканин особи у зв’язку з неможливістю герметичного накладення маски.
При показаннях до загальної анестезії у відношенні хворих, яким належить операція в порожнині рота, в ряді випадків виникає питання, проводити чи не проводити інтубацію трахеї? Слід виходити з того, що такого роду операції тривалістю більше 30 хв доцільніше проводити під ендотрахеальної анестезією. Однак ендотрахеальний метод слід використовувати і при відносно короткочасних втручань, якщо немає впевненості в тому, що вдасться уникнути порушення прохідності верхніх дихальних шляхів.
Інтубація трахеї у розглянутих хворих у багатьох випадках виявляється технічно більш складною, ніж у інших. Існує кілька способів її виконання: трансназальный, трансоральний і через попередньо накладену трахеостому. Трансназальную інтубацію трахеї використовують в тих випадках, при яких знаходження інтубаційної трубки в порожнині рота служить серйозною перешкодою для маніпуляцій хірурга. Трубка для інтубації через ніс повинна бути на один-два розміри менше, ніж при трансоральной інтубації. Інтубація трахеї може бути виконана «наосліп» з допомогою ларингоскопа, по провіднику чи з використанням фібробронхоскоп.
До інтубації трахеї «наосліп» іноді доводиться вдаватися лише при анкілозі суглобів нижньої щелепи, коли неможливо ввести шпатель ларингоскопа. Слід мати на увазі, що при цьому способі можливе ушкодження слизової і кровотеча, оскільки відсмоктування слизу і крові при незначному розкриття рота утруднене, і в умовах наркозу можливе їх аспірація в глибокі відділи дихальних шляхів, що є серйозним ускладненням. У разі розвитку асфіксії єдиним рятівним заходом є термінова трахеостомія. Щоб уникнути такого небезпечного ускладнення, потрібно трансназальную інтубацію трахеї здійснювати під місцевою анестезією. При правильному використанні методики хворі великих неприємностей не відчувають.
Інтубація трахеї через ніс за допомогою ларингоскопа на тлі загальної анестезії виконується наступним чином. Після введення в анестезію та забезпечення міорелаксації і денитрогенизации делікатними рухами через заздалегідь перевірений на прохідність носовий хід вводять інтубаційну трубку. Скіс трубки повинний бути звернений до носової перегородки, оскільки в цьому випадку менше пошкоджується слизова оболонка. Далі проводять пряму ларингоскопію і проводять трубку через голосову щілину в трахею. При розбіжності положення трубки зі входом в гортань корекцію виробляють обертанням дистального кінця трубки по осі або зміщенням гортані в бік слухавки. Іноді доводиться надавати трубці потрібний напрямок з допомогою корнцанга.
При обмеженні рухливості нижньої щелепи інтубація трахеї може бути виконана по провіднику під місцевою анестезією 1-2% розчином лідокаїну або тримекаина. Положення хворого в кріслі зі злегка зігнутою вперед головою. Після змазування слизової носового ходу місцевим анестетиком через нього вводять тонкий еластичний зонд. Знаходження катетера в трахеї визначається по появі кашлю і выхождению з отвору катетера повітря. Далі через зонд вводять додаткову дозу розчину місцевого анестетика в обсязі 2-4 мл, потім на катетер надягають інтубаційну трубку і просувають її в трахею.
В останні роки широке поширення набула інтубація трахеї за допомогою фібробронхоскоп, яка виявилася найбільш вигідною і атравматичний процедурою і дозволила в значній мірі вирішити проблему важких интубаций. Тубус фібробронхоскоп в цій ситуації використовується в якості провідника інтубаційної трубки. При інтубації з допомогою фібробронхоскоп застосовують поєднання місцевої анестезії носових ходів лідокаїном або тримекаїн на тлі премедикації дро-перидолом або седуксеном з введенням в анестезію барбитура-тами. При неможливості інтубації через ніс (травма носових ходів, викривлення носової перегородки), недостатньому відкри-вання рота фиброинтубация успішно може бути здійснена через дефект зубного ряду. У тих випадках, коли ендотрахеальна трубка в порожнині рота не заважає роботі хірурга, слід застосовувати оротрахеальную інтубацію. При неможливості введення ендотрахеальної трубки через рот або ніс у зв’язку з локалізацією патологічного процесу і при ймовірності порушення зовнішнього дихання в післяопераційному періоді виникає необхідність попередньої трахеостомії. Інтубація через накладену трахеостому технічно проста.
Підтримання анестезії та корекція порушень гомеостазу при оперативних втручаннях у щелепно-лицьовій області принципово не відрізняється від загальноприйнятого. Однак є дві особливості. Перша з них полягає в тому, що анестезіолог часто буває позбавлений звичних критеріїв контролю за станом хворого (колір шкірних покривів обличчя і губ, роговичные рефлекси, пульсація сонних артерій тощо), оскільки ця зона збігається з місцем хірургічного втручання. Другою особливістю є обмежена можливість контролю положення ендотрахеальної трубки і приєднувальних елементів. У зв’язку з цим особливого значення набувають надійність фіксації интуба-ційної трубки і дистанційні методи контролю стану хворого.
Найбільш частим і небезпечним ускладненням найближчого післяопераційного періоду є розлади газообміну, що пов’язано зазвичай з порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів і постнаркозной депресією дихання. У хворих з щелепно-лицьовою патологією усунути ці ускладнення далеко не завжди просто, тому экстубировать пацієнтів слід лише після повного відновлення свідомості, адекватного самостійного дихання і ретельної санації трахеобронхеального дерева. Необхідно пам’ятати, що реинтубация трахеї може виявитися надзвичайно складним через набряку верхніх дихальних шляхів, фіксації щелеп і наявності пов’язок.
У гнійної хірургії щелепно-лицевої області методом вибору є масковий або назофарингеальний методи загальної анестезії, яка проводиться закисом азоту з додаванням фторотану. З внутрішньовенних анестетиків кращі сомбревін або кета-хв. Барбітурати та наркотичні анальгетики використовувати недоцільно із-за можливого пригнічення дихання і без того утрудненого запальним набряком слизової оболонки порожнини рота. Під час анестезії слід користуватися оро – і назо-фарингеальными повітроводами, істотно поліпшують прохідність дихальних шляхів, коли оточуючі рото-глотки тканини набряклі і інфільтровані. Незважаючи на безпечне забезпечення операцій в умовах загальної анестезії з ендотрахеальної методикою, застосування останньої обмежене зважаючи істотних труднощів періоду вступного наркозу. Слід також мати на увазі, що після екстубації трахеї запальний набряк глотки і гортані може збільшитися через механічного подразнення тканин і привести до повної обтурації верхніх дихальних шляхів.
При пораненні в щелепно-лицеву ділянку виникає порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, що загрожує розвитком асфіксії. В перші години після поранення безпосередньою причиною асфіксії можуть бути зміщення язика, гортані, від-ломка щелепи або закриття дихальних шляхів кров’яним згустком, стороннім тілом та ін. Асфіксія може виникнути також при наростанні набряку в області поранення, гематоми, энфиземы.
Долікарська допомога при асфіксії полягає в заходах, спрямованих на поліпшення прохідності верхніх дихальних шляхів. До них відносяться механічне видалення з допомогою марлевих серветок слизу і крові з порожнини рота і глотки, надання пораненому бічного фіксованого положення, фіксація мови лігатурою до обмундирування.
На етапі першої лікарської допомоги з метою поліпшення прохідності дихальних шляхів при необхідності мають бути передбачені додаткові заходи з використанням аспіратора, ларингоскопа, повітропроводів. При загрозі асфіксії потрібно интубировать трахеї або трахеостомії.
На етапах кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги анестезіологічне забезпечення операцій здійснюється відповідно до розглянутої вище тактикою.
