Анаеробна інфекція при великих і глибоких опіках

М. В. Павлова, М. Р. Крутіков

Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського РАМН, Москва

Рани м’яких тканин внаслідок великих і глибоких опіків володіють рядом особливостей, що сприяють інтенсивної колонізації їх анаеробними мікроорганізмами (велика кількість некротичних тканин, різко знижене постачання киснем уражених ділянок, часта локалізація в областях тіла, найбільш схильних до контамінації нормальною мікрофлорою людини, значна площа ранової поверхні та ін). Однак традиційні уявлення про вирішальну роль аеробних і факультативно-анаеробних бактерій в етіології опікової інфекції, складність бактеріологічної діагностики облігатних анаеробів, а також неоднозначність оцінки участі анаеробних бактерій при змішаній аеробно-анаеробній інфекції залишили відкритим питання про значення анаеробів у розвитку ранової інфекції при термічних ураженнях. Поодинокі публікації [1-5] не дають чіткого уявлення про те, як часто анаероби є компонентами мікрофлори в опікових ранах, які види анаеробів домінують в гнійних вогнищах, в які терміни при опікової хвороби найбільш ймовірний розвиток змішаної аеробно-анаеробної інфекції.

З метою вивчення ролі анаеробної мікрофлори в етіології опікової ранової інфекції нами проведено клініко-бактеріологічні дослідження у хворих з великими глибокими опіками.

Матеріал і методи.

Обстежено 54 хворих (43 чоловіки та 11 жінок) у віці від 14 до 50 років. Площа глибоких опіків становила в середньому 31,9% поверхні тіла (у 35 хворих — 30%) при загальній площі ураження в середньому 42,5%. Хворі були переведені в Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського на 3 — 91-е доба після травми з інших лікувальних установ.

Таблиця 1. Частота виділення анаеробних бактерій у хворих з великими і глибокими опіками

Мікробіологічне дослідження включало вивчення видового складу аеробних, факультативно-анаеробної і облігатно-анаеробної мікрофлори. Матеріалом служили біоптати опікових ран (струп, грануляційна тканина під струпом) та бавовняні тампони, просочені виділеннями опікової рани. Посів в аеробних умовах для виділення аеробних та факультативно-анаеробних мікроорганізмів, а також їх ідентифікацію проводили за загальноприйнятою схемою [6]. Для виділення анаеробних мікроорганізмів використовували анаеробну техніку культивування [7], а їх ідентифікацію — за розробленою схемою [6, 8]. Для виявлення анаеробних спороутворюючих мікроорганізмів (C. perfringens) використовували методичні рекомендації [9].

Результати та обговорення

В цілому облігатні анаеробні мікроорганізми (спороутворюючі і неспороутворюючих) виявлено у 24 (44,4%) з 54 пацієнтів. При цьому неспороутворюючих анаеробні мікроорганізми були виділені у 21 (38,9%) з 54 хворих. У 7 (33,3%) із 21 пацієнта в рані одночасно присутнє 2-4 різних види неспорогенных анаеробів.

Таблиця 2. Частота виділення (%) анаеробних мікроорганізмів залежно від термінів дослідження після травми

Оцінка частоти виявлення неспорогенных анаеробів в ранах у хворих з великими і глибокими опіками показала, що P. melaninogenica виділялися майже в 2 рази частіше, ніж B. fragilis (табл.1). Слід зазначити, що при гострих гнійних захворюваннях м’яких тканин з участю неспорогенных анаеробів відмічена зворотна залежність: P. melaninogenica виділяли значно рідше (у 9,3% випадків), у той час як B. fragilis був домінуючим видом серед бактерій роду Bacteroides [10]. Практичне значення цього спостереження полягає в тому, що Р. melaninogenica чутливий до значно більш широкому колу антибактеріальних препаратів у порівнянні з В. fragilis, у зв’язку з чим при опіковій травмі дещо полегшено терапія неклострідіальной анаеробної інфекції.

Анаеробні грампозитивні коки контаминировали опікові рани практично так само часто, як і P. melaninogenica. Фузобактерії було виявлено лише у 2 з 54 хворих. Дуже рідко (1,9%) в ранах були присутні неідентифіковані до виду бактерії роду Bacteroidis та анаеробні грампозитивні неспороутворюючі палички (див. табл. 1).

Спороутворюючі анаероби С. perfringens типу А були виділені з опікових ран всього у 4 (7,4%) з 54 пацієнтів, тобто в 5,2 рази рідше, ніж неспорогенные анаероби. У всіх хворих обставини травми не виключали забруднення ран землею. З 4 хворих 3 людини померли на 6 — 8-е доба після травми, незважаючи на проведення інтенсивної, в тому числі антибактеріальної, терапії. Однак специфічні для анаеробної газової інфекції клінічні прояви у всіх 4 хворих були відсутні. Клінічна картина і важкість стану визначалися площею і глибиною ураження, розвиненими ускладненнями опікової хвороби.

Слід підкреслити, що у всіх хворих анаероби не були єдиними мікроорганізмами, а були присутні як компонент змішаної аеробно-анаеробної мікрофлори. Аналіз складу мікрофлори 54 зразків патологічного матеріалу від 24 хворих при змішаній аеробно-анаеробній інфекції не виявив домінуючих видів серед аеробних і факультативно-анаеробних бактерій. Однаково часто до складу мікробних асоціацій входили представники сімейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella — 20-60%), роду Pseudomonas — P. aeruginosa (61,1%), грампозитивні коки — S. aureus (76,7%). Ентерококи і b-гемолітичні стрептококи були присутні в опікових ранах рідше (25,9% і 4,1% відповідно).

Вивчення 73 зразків патологічного матеріалу підтвердило думку зарубіжних дослідників про існування залежності між частотою колонізації неспорогенными анаеробами опікових ран та їх локалізацією [3, 11]. Так, при опіках, розташованих в області верхніх кінцівок, грудної клітини, голови та шиї, ці бактерії виявлені у 11 (27,5%) із 40 досліджених зразків. Майже в 2 рази частіше неспорогенные анаероби були присутні в опікових ранах при локалізації в області нижніх кінцівок , промежини і сідниць: у 15 (48,5%) з 33 зразків. Ці результати можуть свідчити про ендогенному (зокрема, з кишечника) шляхи інфікування опікових ран неспорогенными анаеробами.

Аналіз мікрофлори опікової рани у різні терміни після травми показав, що в перші 3-10 днів анаероби були в ранах 25% хворих, на 10 — 20-ту добу цей показник зріс до 50% (табл.2). Через 1 міс частота виділення неспорогенных анаеробів дещо знизилася, але залишилася на досить високому рівні (35,7%). Анаеробні спороутворюючі бактерії (С. perfringens) були виявлені, в основному в перші 10 днів після травми.

Слід зазначити, що рівень і частота контамінації опікових ран анаеробними мікроорганізмами багато в чому визначається фазою перебігу ранового процесу та адекватністю лікування. Так, при бактеріологічному обстеженні опіків у 35 хворих неспорогенные анаероби виявлено у 17 (77,3%) з 22 пацієнтів з вологим, нагноившимся струпом, в той час як у 9 хворих з сухим струпом і у 4 з активно гранульованими ранами ці бактерії були відсутні.

Ефективність проведеного лікування відносно анаеробів демонструють дані обстеження в динаміці 8 хворих зі змішаної аеробно-анаеробної інфекцією. Бактеріологічні дослідження проводили кожні 5-7 днів. Вже через 7 днів після першого обстеження у 5 із 8 хворих на тлі муміфікації струпа відзначена елімінація анаеробних бактерій з опікових ран, які розташовувалися в області верхніх і нижніх кінцівок, задньої поверхні тулуба. У 3 пацієнтів при локалізації опіків в основному в нижній частині тіла висушування струпа і елімінація анаеробів відбувалися повільніше: у 2 хворих — через 11-16 добу, в 1 — через 25 діб після початку комплексного лікування. Останній хворий поступив в Інститут з великими (50% поверхні тіла) циркуляторними опіками тулуба та нижніх кінцівок на 23-й день після травми. Анаеробний компонент мікрофлори включав штами грамнегативних неспорогенных бактерій (P. melaninogenica і В. fragilis). При першому дослідженні анаероби були виділені з ран стегон, гомілок, задньої поверхні тулуба і області куприка; при другому і третьому дослідженні (через 7 і 14 днів) ступінь колонізації неспорогенными анаеробами цих ран зберігалася на високому рівні. Тільки через 25 днів після початку лікування Р. melaninogenica і В. fragilis в опікових ранах не були виявлені, за винятком рани в області куприка.

Таким чином, анаеробна мікрофлора опікових ран може сприяти більш тривалому збереженню вологого струпа і підтримувати тим самим важку інтоксикацію, перешкоджати своєчасної та ефективної підготовки ран до трансплантації аутокожи, підвищувати ризик розвитку небезпечних для життя ускладнень.

Підтвердженням цьому стали результати комплексної оцінки особливостей клінічного перебігу і результату травми, даних лабораторної бактеріологічної діагностики у постраждалих зі змішаної аеробно-анаеробної інфекцією опікових ран (1-я група) порівняно з обпаленими, у яких анаеробна мікрофлора не була виявлена (2-я група)

У 1-й групі постраждалих летальність склала 37%. У той же час в аналогічній по тяжкості травми 2-й групі пацієнтів летальність не перевищувала 20%. При цьому причиною смерті у 6 з 9 померлих 1-ї групи був сепсис. Характерно, що частота розвитку сепсису у обпалених при змішаній аеробно-анаеробній інфекції склала 38% (9 з 24 хворих), а летальність при опіковому сепсисі у цій групі хворих — 66%.

У 1-й групі опікова хвороба ускладнилась сепсисом у 7 (23%) з 30 пацієнтів, у яких виявлена тільки аеробна мікрофлора. Летальний кінець спостерігався у 2 (28,5%).

Проведені дослідження показали, що облігатна анаеробна мікрофлора може брати участь у розвитку ранової інфекції майже у 45% випадків у хворих з великими і глибокими опіками. Виявлено ряд особливостей колонізації опікових ран неспорогенными анаеробами, обумовлених локалізацією опіку, фазою перебігу ранового процесу і періодом опікової хвороби. Встановлено, що наявність анаеробної мікрофлори в опікових ранах може сприяти більш тяжкому перебігу опікової хвороби і, зокрема, збільшувати ризик розвитку інфекційних ускладнень.

Все викладене вказує на актуальність подальших досліджень по вивченню ролі облігатної анаеробної мікрофлори у розвитку опікової інфекції в плані своєчасної діагностики, профілактики та необхідності спрямованого специфічного лікування неклострідіальной анаеробної інфекції з метою покращення результатів надання допомоги постраждалим від опіків.

Література:

1. Ramakrishnan KM, Yayaraman V, Ramachandran K, et. al. The management of anaerobic infection in extensive burns. Burns 1986;12:270-2.

2. Karyoute ЅМ. Burn wound infection in 100 patients treated in the burn unit at Gordan University. Hospital. — Burns 1989;15(1):117-9.

3. Миггау P, Finegold SM. Anaerobes in burn wound infections. Rev Infect Dis 6, Suppl 1, 184-6.

4. Ramakrishnan KM, Rao DK, Doss CR, et. al. Incidence of burn wound sepsis in 600 burned patients treated in a developing country. Burns 1985;11:404-7.

5. Wang De-Wang, Li Ngao, Kiao Guang-Xia et. al. Anaerobic infections of burns. Burns 1985;11:192-6.

6. Кузін М. І., Колкер В. І., Костюченок Б. М. Бактеріологічна діагностика ранової інфекції. і Методич. рекомендації, М., 1984, 22 с.

7. Sutter V, Finegold ЅМ. Wadsworth anaerobic bacteriology manual, 1980.

8. Колкер В. І., Вишневський А. А., Борисова О. К. та ін. Неклостридіальні анаероби — основні збудники абсцесів легень. Журнал мікробіології, епідеміології та імунології. — 1987. — 3. — С. 21-26.

9. Сергєєва Т. В., Земляницкая Е. П., Курбанова В. З. та ін Лабораторна діагностика газової гангрени та визначення чутливості до антибіотиків збудників цього захворювання. Методич. Рекомендації, М., 1984, 50 с.

10. Борисова О. К., Яковлєв В. П., Кулешов С. Е., Павлова М. Ст. Деякі підходи до емпіричної антибіотикотерапії ранового процесу, ускладненого анаеробної неклострідіальной інфекцією. Журнал «Антибіотики й хіміотерапія». -1989. — 34 (9). — C. 707-11.

11. Brook I, Randolf YG. Aerobic and anaerobic bacterial flora of burns in children. Y. Trauma 1981;21:313-18.