Алкогольний синдром плоду

Пережита в даний час в Росії соціально-економічний та політичний криза негативно позначається на життєвому рівні більшості населення. Це одна з головних причин зростання алкоголізму в цілому і, що особливо тривожно, серед жінок молодого віку. У цьому зв’язку проблема впливу алкогольної інтоксикації матері на здоров’я плода та новонародженого в даний час стає однією з актуальних проблем перинатальної медицини. Цю проблему умовно можна розділити на три частини: питання патогенезу, клініки, лікування і профілактики. У таблиці представлені найбільш актуальні аспекти проблеми алкогольного синдрому плода (АСП), потребують теоретичного і практичного вирішення

Патогенез.

В кінці 60-х початку 70-х років нашого століття було звернуто увагу на специфічні вади і дефекти розвитку дітей, що народилися у жінок, які страждають алкоголізмом. Цей тип порушення отримав назву «алкогольний синдром плоду» або «фетальний» (плодовий) алкоголізм. Існує два основних підходу до вивчення патогенезу алкогольної эмбриофетопатии. Перший підхід передбачає вивчення тератогенного впливу алкоголю на нервові клітини ембріону і плоду. Другий — можливу роль аутоімунного компонента в патогенезі алкогольної эмбриофетопатии. Як відомо, всмоктування етилового спирту найбільш активно відбувається в шлунку, дванадцятипалій і порожній кишці шляхом прямої дифузії. Розподіл етанолу в організмі визначається законами дифузного рівноваги і вмістом води в органах і тканинах. Обсяг клітинної рідини підвищується зі збільшенням терміну вагітності, що викликає відносне зниження концентрації етанолу в крові та зменшує його фетопатический ефект. Після досягнення максимальної концентрації етанолу в крові починається період елімінації Основна кількість (90-95%) прийнятого етанолу окислюється в організмі і лише 5-10% виділяється в зміненому вигляді нирками та легенями. Етанол метаболізується в печінці шляхом гідроксилювання до ацетальдегіду під дією ферменту алкогольдегідрогенази до оцтової кислоти, яка, в свою чергу, окислюється до вуглекислоти і води. В даний час встановлено, що етанол, незалежно від термінів вагітності, швидко переходить через плацентарний бар’єр. При цьому його концентрація в крові плода відповідає такий у крові матері. Етанол тривало циркулює в крові і тканинах плода і новонародженого у незміненому вигляді, оскільки не відбувається його руйнування в печінці.

Клініка

Затримка пренатального розвитку

Краниоцефальная дисморфія

Вроджені вади розвитку

Вади розвитку ЦНС

Неонатальний синдром відміни алкоголю

Фармакокінетика етанолу при вагітності

Метаболізм етанолу в організмі плода

Механізм тератогенної дії алкоголю

Лікування і профілактика

Ефективність переносу принципів лікування алкоголізму на вагітних жінок

Лікування АСП у новонароджених

Теоретичні передумови профілактики АСП

Дана обставина обумовлена відсутністю або недостатністю ферменту АДГ, його продукція печінкою плоду починається тільки з другої половини вагітності, а в перші роки життя виробляється в незначній кількості. Крім того, не тільки печінку, але і ембріональні тканини не мають достатньо зрілих ферментних систем, що здатні метаболізувати алкоголь.

Крім цього, етанол був виявлений в амніотичній рідині. Як зазначає В. К. Кузнєцов, у питущих вагітних алкоголь більш довгостроково визначається в амніотичній рідині, ніж у крові. Тим самим в організмі плода створюється «резервуар» для алкоголю, який і буде визначати тривалий несприятливий вплив на нього.

Етанол і ацетальдегід легко проникають через різні біологічні мембрани, оскільки володіють вираженими незамінних амінокислот, що містять властивостями. Етиловий спирт і ацетальдегід, проникаючи в ембріональні клітини, викликає в них пригнічення синтезу ДНК, РНК і, отже, синтез білка.

Хронічний алкоголізм матері, безперечно, є тератогенним фактором. Механізм тератогенної дії алкоголю залежить від стадії внутрішньоутробного розвитку, на якій було це вплив. Так, вживання алкоголю вагітною в перші 4 тижні вагітності викликає цитотоксичний або мутагенний ефект, що визначає високий ризик загибелі плоду. Особливо велику небезпеку для плода представляє вживання алкогольних напоїв у перші 3-7 тижнів вагітності. Вплив алкоголю в цей період викликає затримку клітинної міграції (зокрема, нейронів з зародкового шару), порушення проліферації нейронів, структурну дезорганізацію ЦНС.

Уявлення про патогенез АСП значно розширилася в результаті проведених in vitro експериментальних досліджень на ембріонах ссавців. Для оцінки прямого ембріотоксичної ефекту етанолу та ацетальдегіду була використана морфофункціональну модель культивування ембріонів щурів поза материнського організму.

Ці та інші дослідження встановили, що эмбриотоксический ефект етанолу проявляється при відносно високих його концентраціях (від 0,5 мг/мл). По мірі збільшення концентрації етанолу в середовищі культивування зростала і вираженість його ембріотоксичної ефекту, а при концентрації 5 мг/мл спостерігалася загибель всіх ембріонів. Эмбриотоксический ефект ацетальдегіду відзначався при більш низьких, порівняно з етанолом, концентраціях (0,01 мг/мл). Таким чином, було встановлено, що ацетальдегід володіє більш вираженим (у 10-15 раз) тератогенну і эмбриопатическим дією, ніж етанол.

Про зв’язок між кількістю систематично вживається етанолу і ризиком внутрішньоутробного ураження плода різні автори наводять суперечливі дані. Leiber вважає, що критичне кількість етанолу, необхідний для виникнення АСП, становить 60,0-80,0 г абсолютного алкоголю на добу, а Streissguth — 30,0 р. Крім того, в літературі є повідомлення, що при щоденному вживанні 20,0 мл етилового алкоголю може виникнути гіпотрофія плода — одна з головних ознак АСП.

П. В. Вегхейн і Л. Лейстнер вважають, що концентрація ацетальдегіду в організмі залежить не тільки від кількості вживаного алкоголю і від швидкості його виділення, але і від активності ферментів алкогольдегідрогенази і ацетальдегіддегідрогенази. При зниженні здатності організму майбутньої матері розкладати ацетальдегід внаслідок низької активності ацетальдегіддегідрогенази навіть найменші кількості алкоголю можуть принести шкоду плоду, тому дані автори рекомендують повна відмова від алкоголю під час вагітності. Подібну думку висловлюють Davis P. J. і Partridge J. W., які стверджують, що безпеці рівня споживання алкоголю під час вагітності не існує.

Особливе значення в патогенезі АСП мають різні патологічні зміни в плаценті. Встановлено, що в умовах хронічної алкогольної інтоксикації відбувається зниження маси плаценти і плодно-плацентарного коефіцієнту, виникають білі інфаркти плаценти і межворсинчатые тромби. Результатом деструктивно-проліферативних змін в плаценті є порушення основних її функцій, часто виявляється хронічної фетоплацентарної недостатністю, гіпоксією та гіпотрофією плода (фетопатический ефект).

Існує думка, що прямий тератогенез — не єдиний чинник у патогенезі АСП. «Алкоголізм матері, викликаючи у неї аутоімунні реакції, може перекривати утворення двох зустрічних градієнтів взаимокомплементарных речовин, по векторах яких у період органогенезу тканини переміщаються назустріч один одному, внаслідок чого порушується активна угрупування клітин тканин розвиваються і виникають аномалії розвитку мозку». Руйнування мозкової тканини при хронічному алкоголізмі П-Ш ступеня призводить до звільнення мозкових протеїнів (антигенів)-S-100 і виникнення аутоімунного відповіді. Є ймовірність того, що у жінок, які страждають хронічним алкоголізмом, під час вагітності імунна відповідь на S-100 може бути причиною порушення розвитку мозку плоду. В даний час доведено тропність S-100 до тих нейронів, які перебувають у періоді інтенсивного організації. У світлі сказаного заслуговує уваги концепція Е. М. Мастюковой, за якою імунне вплив на мозкові антигени (S-100) веде до несприятливого впливу на розвиток мозку плоду. У цьому зв’язку імунну відповідь на S-100 у вагітних жінок може служити маркером ризику розвитку АСП.

Клінічна картина алкогольного синдрому плода. В літературі відсутні відомості про частоту виникнення АСП. До 1978р. було опубліковано понад 500 спостережень вираженого АСП. Даний синдром розвивається тільки тоді, коли жінка, яка страждає алкоголізмом, не припиняє вживати спиртні напої під час вагітності.

Класифікація АСП. F. Majewski на підставі аналізу 25 головних симптомів захворювання виділяє 3 ступені АСП: тяжкі, середньої тяжкості і легке.

По клінічним проявам всі симптоми АСП ділять на наступні групи:

— відставання зростання,

— дисморфоз лицьового черепа (краниоцефальная дисморфія), інші вроджені каліцтва,

— порушення центральної нервової системи.

Головним клінічним проявом АСП вважають невідповідність зростання і розвитку дітей їхнього віку в поєднанні з черепно-мозковими аномаліями, дефектами кінцівок, серця і статевих органів. Виявлена чітка кореляція між масою тіла, довжиною тіла і окружністю голови новонароджених при народженні і впливом алкоголю в перші 2 місяці вагітності. При цьому пренатальна затримка більше стосується довжини тіла, ніж його маси.

Середні показники маси і довжини тіла новонароджених з АСП складають 22б0г і 45-4бсм, що на 1200г і на 5см менше у порівнянні зі здоровими дітьми. Затримка росту починається ще в період внутрішньоутробного життя і стає особливо вираженою в найближчі місяці і роки постнатального розвитку.

Найбільш типовими проявами черепно-лицьового дисморфизма є недорозвинення підборіддя, подовження і асиметрія обличчя, низький лоб, низько посаджені вуха, маленький сідлоподібний ніс, сплощений потилицю, ущелина неба, великий рот з тонкими губами, опуклою верхньою губою і вузькою червоною облямівкою («рот риби»), неправильний ріст зубів.. Часто зустрічаються косоокість, птоз. У 12% дітей, народжених хворими хронічним алкоголізмом жінками, розмір голови виявився значно нижче норми; без вживання етанолу микроцефальный синдром відмічений лише у 2% спостережень. Багато авторів описують у дітей з АСП каліцтва скелета — зрощення тіл шийних хребців, воронкоподібну грудну клітку, вкорочення плеснових і п’ясткових кісток.

У кожного другого-третього дитини, яка страждає вродженим алкогольним синдромом, виникають пороки серця — дефект міжпередсердної і міжшлуночкової перегородки, незарощення артеріальної протоки, аплазія або гіпоплазія легеневої артерії.

У кожної другої дитини виявлені аномалії сечостатевої системи у вигляді гіпертрофії клітора, подвійного піхви, псевдогермафродитизма, гіпоплазії малих статевих губ і крипторхизма. Серед інших вад розвитку, часто супутніх АСП, необхідно відзначити гідронефроз, відсутність або гіпоплазію правої нирки, кісти ниркової чашки, подвоєння уретри та урогенітального синуса, дивертикули сечового міхура.

Приблизно у 80-88% дітей, які народилися з ознаками АСП, спостерігаються дефекти розвитку центральної нервової системи. У таких дітей в перші дні після народження спостерігалися тремор, поганий сон, підвищена дратівливість, моторна дискоординація, м’язова гіпертонія. Багато дослідників розцінюють це як ознаки неонатального синдрому відміни алкоголю (абстиненції) внаслідок раптового позбавлення його новонароджених. Протягом 6-12-24 годин до наявних симптомів приєднується судомний синдром, дихальна недостатність, опистонус. Перелічені прояви позбавлення алкоголю у новонароджених вдається купірувати введенням аміназину (2мг/кг на добу) та фенобарбіталу в дозі 5мг/кг на добу.

Багато симптоми ураження ЦНС при АСП зберігаються потім протягом багатьох років життя дитини. Це виражається в церебральних паралічах, судомах, стан збудження. Діти агресивні, схильні до бродяжництва, хворіють на невроз, неспокійні, страждають енурезом.

Встановлено, що клінічна симптоматика АСП з віком зменшується (краниоцефальная дисморфія), в той же час деменція, притаманна АСП, завжди має прогресуючий характер. У важких випадках АСП в онтогенезі можливі епілепсія, розлади зору, слуху і мови. Коефіцієнт інтелекту даного контингенту знижено на 35% у порівнянні зі здоровими дітьми. На ЕЕГ дітей, які перенесли АСП, виявляються дифузні зміни органічного характеру.

На розтині виявляються груба патологія головного мозку — недорозвинення кори великих півкуль, оклюзійна гідроцефалія, рудиментарна закладка мозочка.

Поряд з тератогеиным дією етанол має і фетотоксическим ефектом, свідченням чого служить відставання розвитку плода і новонародженого, порушення процесів адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді та їх висока захворюваність. Перинатальна смертність при систематичному вживанні алкогольних напоїв під час вагітності може досягати 17-21%. Причинами перинатальної смертності при АСП в основному є гіпоксія плода, асфіксія, гіпотрофія та функціональна незрілість, наявність вроджених каліцтв, не сумісних з життям.

Лікування і профілактика АСП. На жаль, у науковій літературі та директивних документах органів охорони здоров’я, ці питання практично не висвітлені.

Очевидно, добре розроблені принципи етапного лікування хронічного алкоголізму не можуть бути використані при лікуванні алкогольної інтоксикації у вагітних. Так, наприклад, для таких методів, з успіхом застосовуються при лікуванні алкоголізму, як піротерапія, терапія з використанням карбонату літію, вагітність є протипоказанням.

Профілактика АСП у жінок, які страждають алкоголізмом, може бути спрямована лише на пошук лікарських препаратів, що володіють здатністю до детоксикації, прискоренню виведення алкоголю і ацетальдегіду з організму, корекції метаболічних розладів та специфічних змін в системі мати-плацента-плід. Враховуючи, чмв при алкогольній інтоксикації має місце гіпоксія тканин матері і плода, доцільно, щоб використовувані препарати мали багатофакторні властивості, в тому числі антитоксичні. В цьому плані Шевельова Р. А. з співавторами рекомендує використовувати природні метаболіти лимонтар і гліцин. Автори проводили експерименти алкогольної інтоксикації у щурів у різні періоди вагітності і показали, що лимонтар (1мг/кг) і гліцин (1мг/кг) володіють захисними та профілактичними властивостями щодо материнського організму, плода і потомства за рахунок прискорення окислення ацетальдегіду або його кон’югації. Це виражалося в зменшенні втрати маси тіла, нормалізації характеру поведінки тварин, зниження симптомів і гипервозбудимости. За даними авторів, під впливом препаратів у тварин відбувалася майже повна ліквідація метаболічних зрушень у тканинах, наступило поліпшення окислювально-відновних процесів. Зазначені препарати не мали ембріотоксичну і тератогенну дію.

Висновки

— Алкоголь, що вживається вагітними, має як пряме, так і опосередковане тератогенну і фетотоксическое вплив на плід.

— Тяжкими наслідками алкоголізму жінок є загибель зародка на ранніх етапах ембріогенезу, висока перинатальна захворюваність і смертність, народження дітей з затримкою пренатального розвитку, різними вродженими аномаліями, метаболічними і функціональними порушеннями, дефектами розвитку ЦНС, зокрема, прогресуючої психічною неповноцінністю.

— Враховуючи медичну і соціальну значимість даної проблеми, необхідні подальше вивчення механізмів впливу алкоголю на плід і розробка заходів дієвої профілактики і лікування алкогольного синдрому плода.