І. В. Балаболкин
НДІ педіатрії Наукового центру здоров’я дітей РАМН, Москва
Алергічні хвороби відносяться до числа найбільш поширених захворювань у дитячому віці. За даними виконаних у різних регіонах Російської Федерації епідеміологічних досліджень, ними страждають до 15% дитячого населення. Найбільш висока поширеність алергічних хвороб відзначається серед міських дітей, і особливо серед дітей, що проживають у містах з високим рівнем забруднення повітряного середовища побічними хімічними продуктами промислового виробництва та автомобільного транспорту.
Причини
Виявляється пряма кореляційна залежність між ступенем забруднення їх хімічними речовинами та показниками поширеності бронхіальної астми та атопічного дерматиту [1]. Висока респіраторна алергічна захворюваність має місце серед дітей, які проживають в умовах вологого клімату приморських районів. Рідше алергічні захворювання виявляються серед сільських дітей. Досить поширеною патологією серед дітей є полінози, виникнення яких частіше реєструється серед сільських дітей порівняно з міськими. Однак за останні роки намітилася тенденція до зростання поширеності полінозів серед міських дітей, коррелирующему із зростанням забруднення повітряного середовища побічними хімічними продуктами автомобільного транспорту.
В антенатальному періоді фактором, що сприяє сенсибілізації організму, є значна алергенна навантаження на плід в результаті прийому медикаментів матір’ю, надмірного вживання нею харчових продуктів, мають сенсибілізуючою активністю, високого рівня експозиції до пилкових алергенів і аэроаллергенам жител, впливу професійних хімічних шкідливостей, куріння. Сенсибілізацію плода може ініціювати перенесена матір’ю під час вагітності вірусна інфекція [2].
У постнатальному періоді ризик виникнення алергічних реакцій та захворювань у дітей можуть підвищувати надмірне вживання високоалергенних продуктів, поліпрагмазія, високий рівень аероалергенів у житло, несприятливі житлово-побутові умови.
До високих факторів ризику виникнення алергічної патології у дітей відносять обтяження спадковості алергічними реакціями та захворюваннями. Отримані докази участі генів імунної відповіді у продукції специфічних IgE-антитіл, генетичної детермінованості протизапальних цитокінів, гіперреактивності бронхів [3].
В розвитку алергічних захворювань у дітей важливу роль відіграє харчова алергія. Проблема харчової алергії у дітей — це насамперед розвиток шкірної та гастроінтестинальної алергії до білків коров’ячого молока, яєць, злаків, переважаючою серед маніфестних форм алергії у дітей раннього віку [4].
В останні роки відзначається почастішання розвитку лікарської алергії у дітей. Найбільш часто її виникнення зазначається до антибіотиків пеніцилінового ряду. Нерідко алергічні реакції виникають при призначенні сульфаніламідних і білкових препаратів, неспецифічних протизапальних засобів, антибіотиків інших груп, вітамінів групи B. Лікарські препарати є найбільш частою причиною виникнення системних алергічних реакцій (анафілактичного шоку, кропив’янки, набряків Квінке), гострих токсико-алергічних реакцій (багатоформна ексудативна еритема, синдром Лайєлла, синдром Стівенсона-Джонсона), у деяких хворих вони стають причиною загострення атопічного дерматиту, бронхіальної астми, алергічного риніту та виникнення контактного дерматиту.
Аэроаллергены жител (алергени домашнього пилу Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinaе) виступають як провідна причина виникнення алергічних хвороб органів дихання у дітей (бронхіальної астми, алергічного риніту) [5]. Істотно значення сенсибілізації до микроклещам домашнього пилу у розвитку загострень атопічного дерматиту та поєднаних проявів атопічного дерматиту та бронхіальної астми у дітей. Виникнення алергічних захворювань органів дихання у дітей обумовлено сенсибілізацією до алергенів домашніх тварин (частіше кішки, собаки), пір’я птахів, тарганів, сухого корму для риб, що містяться в акваріумах.
Сенсибілізація до пилкових алергенів є причиннозначимой у розвитку алергічного процесу у 20% дітей з алергічними захворюваннями, при цьому відзначається зростання ролі пилкової сенсибілізації у формуванні алергічної патології з збільшенням віку дітей. Виявляється своєрідність спектру пилкової сенсибілізації у різних регіонах Росії і зумовлені цим крайові особливості полінозів у дітей. Реєструється у південних регіонах Російської Федерації поліноз, викликаний амброзийной сенсибілізацією, характеризується більш важким перебігом. Пилкові алергени найчастіше є причиною алергічного захворювання очей і дихального тракту, рідше — шкірних покривів і внутрішніх органів.
Нерідко причиною виникнення алергічної патології у дітей є сенсибілізація до цвілевим грибів. Виникненню її сприяє наявність вираженої алергенної активності у спор цвілевих грибів і велика поширеність їх в навколишньому середовищі. При проведенні алергологічного обстеження сенсибілізація до алергенів цвілевих грибів виявляється у 50% дітей з бронхіальною астмою. Найбільш часто у цих хворих виявляється підвищена чутливість до грибів Alternaria, Aspergillus, Candida, Penicillium. Нерідко сенсибілізація до алергенів цвілевих грибів реєструється у дітей, які страждають атопічним дерматитом і поєднаними проявами атопічного дерматиту та бронхіальної астми. Сенсибілізація до алергенів грибів частіше виявляється у дітей, які раніше отримували повторні курси лікування антибіотиками пеніцилінового ряду, та у дітей, які проживають в сирих приміщеннях. Приєднання сенсибілізації до цвілевим грибів значною мірою обтяжує перебіг бронхіальної астми в дитячому віці.
Розвитку алергічної патології у дітей може сприяти бактеріальна сенсибілізація. Більшість відомих мікроорганізмів володіють алергенної активністю. Більш високий рівень сенсибілізації викликають непатогенні штами мікробів. Значною алергенною активністю володіють білки і полісахариди стафілококів і стрептококів, Candida та кишкової палички. Вони здатні викликати розвиток IgE-опосередковуваних алергічних реакцій. У сироватці крові дітей, що страждають бронхіальною астмою, виявляються специфічні IgE-антитіла до бактеріальних антигенів. Бактеріальна алергія частіше розвивається при наявності запального процесу в мигдаликах, придаткових пазухах носа, жовчних шляхах, бронхах.
У дітей з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, дермореспираторным синдромом загострення алергічного процесу нерідко спостерігається при нашарування гострої респіраторної вірусної інфекції, після якої у хворих відзначається наростання рівня загального IgE в сироватці крові. Виявляється у цих випадках збільшення вмісту IgE у периферичній крові може бути пов’язано з сенсибілізірующим дією вірусів на організм дітей, страждаючих алергічними захворюваннями.
В розвитку алергічних захворювань визначальне значення мають зміни у функціонуванні імунної системи. Виникнення атопічних хвороб пов’язано з IgE-опосредуемыми алергічними реакціями. При алергологічному обстеженні дітей, які страждають атопічним дерматитом, полінозами, атопічною бронхіальною астмою, рецидивуючої кропив’янкою і набряком Квінке, виявляється збільшення рівня загального IgE і виявляються специфічні IgE-антитіла до різних груп екзогенних алергенів. Не виключається участі IgG4 в патогенезі атопічних хвороб у дітей.
Істотно значення змін у клітинному імунітеті у розвитку атопічних захворювань у дітей. Збільшення продукції загального IgE є наслідком взаємодії макрофагів, Т – і В-лімфоцитів. Гіперпродукція IgE обумовлюється активацією Th2-лімфоцитів та пов’язаним з нею підвищеним синтезом ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10, ІЛ-13.
Протягом атопічних захворювань у дітей супроводжується порушенням метаболізму ліпідів мембран, збільшенням синтезу простагландинів, лейкотрієнів, тромбоксанів, фактора, активуючого тромбоцити; отримані докази участі нейропептидів в механізмах розвитку алергічних хвороб.
Патогенез
Патогенетичну основу атопічних захворювань (бронхіальної астми, атопічного дерматиту, алергічного риніту, гастроінтестинальної алергії) становить алергічне запалення. Виникає в пізню фазу алергічного відповіді алергічне запалення є наслідком надлишкової продукції і впливу на що беруть участь в його розвитку клітини (еозинофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, нейтрофіли) цитокінів (ІЛ-3, ІЛ-5, ІЛ-8, ІЛ-16, ГМ-КСФ, TNFa), лейкотрієнів [6]. У дітей з атопічними захворюваннями алергічний характер запалення підтверджує виявлення еозинофільно-лімфоцитарною інфільтрації в біоптатах слизової оболонки бронхів, шлунка, тонкої кишки, шкіри, збільшення концентрації эозинофильного катіонного протеїну в рідких біологічних середовищах і тканинах організму шокового органу.
В сучасних умовах відмічається тенденція до більш важкому перебігу алергічних хвороб у дітей. Це знаходить підтвердження у виявленні при епідеміологічному дослідженні значного числа хворих з тяжким перебігом бронхіальної астми, атопічного дерматиту, почастішання випадків полінозу у дітей з обструктивним ураженням бронхів, залучення вісцеральних органів у алергічний процес. Більш важкий перебіг алергічних захворювань у дітей спостерігається в регіонах з масивним забрудненням повітряного середовища хімічними сполуками.
Діагностика
В останні роки досягнутий прогрес у створенні більш інформативних методів алергодіагностики. В роботі алергологічних відділень і кабінетів широко використовується імуноферментний метод визначення специфічних IgE-антитіл до алергенів домашнього і бібліотечного пилу, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, домашніх тварин, пера, харчовим, грибкових і пилкових алергенів. Перспективне використання для цілей діагностики лікарської алергії тесту гальмування природної еміграції лейкоцитів у порожнину рота. Для виявлення сенсибілізації до різних груп алергенів можливе використання хемилюминесцентного аллергосорбентного тесту (IgE-MAST).
Малюнок. Класичне “особа алергіка” у дитини
Лікування
Терапія алергічних захворювань у дітей є патогенетичної і здійснюється з урахуванням особливостей клінічних проявів, активності і тяжкості алергічного процесу.
Дотримання принципу алергенного щадіння по відношенню до хворої дитини є важливою умовою досягнення позитивних результатів лікування. Попередження повторного контакту з причинно-значущими лікарськими, харчовими алергенами і зниження концентрації аероалергенів у житло сприяють зменшенню проявів хвороби. Виняток коров’ячого молока з харчування дітей першого року життя, які страждають алергією до білків, і заміна коров’ячого молока і поживних сумішей на його основі соєвими сумішами сприяють зворотному розвитку алергічного процесу. У дітей із сенсибілізацією до аэроаллергенам жител цьому сприяє проведення профілактичних заходів, спрямованих на зниження вмісту зазначених алергенів в житлових приміщеннях.
Терапія загострень алергічних хвороб у дітей ґрунтується на використанні медикаментозних засобів, що інгібують розвиток алергічних реакцій алергічного запалення (симпатоміметиків, метилксантинів, препаратів антимедиаторного і антихолінергічної дії, глюкокортикостероїдів).
Основу невідкладної терапії нападу бронхіальної астми становить бронхоспазмолитическая терапія. Найбільшою бронхоспазмолитической активністю володіють селективні b2-агоністи (салбутамол, фенотерол та ін). Інгаляція цих препаратів забезпечує швидке відновлення бронхіальної прохідності. У випадках розвитку нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку при тяжких загостреннях її найбільш ефективно застосування розчинів салбутамола і фенотерола через небулайзер. При виникненні тяжких нападів бронхіальної астми інгаляційно вводяться симпатоміметичні засоби і одночасно призначаються парентерально глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон). У дітей з неважкими нападами бронхіальної астми відновлення бронхіальної прохідності може бути досягнуто призначенням ипратропиума броміду або поєднанням ипратропиума з фенотеролом. Значною бронхоспазмолитической активністю володіє аминофиллин. У випадках тяжких нападів бронхіальної астми та астматичного стану достатньо ефективна інфузійна терапія амінофіліном та глюкокортикостероїдами. При виявленні в анамнезі хворого вказівок на застосування глюкокортикостероїдів для зняття важкого бронхообструктивного синдрому доцільне призначення короткого (до 5 днів) курсу лікування преднізолоном перорально. Запізнення з призначенням глюкокортикостероїдів у випадках важких нападів бронхіальної астми та астматичних станів може бути причиною несприятливого результату бронхіальної астми.
У дітей з алергічними хворобами шкіри (атопічним дерматитом, кропив’янкою, набряком Квінке, контактним дерматитом) зворотному розвитку запального процесу на шкірі сприяє елімінація причинно-значущих алергенів, призначення антигістамінних препаратів (Н1-гістамінових блокаторів та кетотифену), використання при помірно виражених проявів атопічного і контактного дерматиту нестероїдних протизапальних засобів і топічних глюкокортикостероїдів у випадках вираженого запального процесу на шкірі, резистентного до традиційної терапії, сприяє досягненню ремісії хвороби. Підвищення ефективності лікування дітей з атопічним дерматитом і рецидивуючої кропив’янкою сприяє терапевтична корекція порушень з боку травного тракту, центральної нервової системи.
У лікуванні загострень цілорічного та сезонного алергічного риніту ефективні антигістамінні препарати другого і третього поколінь (астемізол, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин), антигістамінні препарати місцевої дії (азеластин, левокабастин), а також протизапальні препарати (кромоглициевая кислота) та топічні глюкокортикостероїди (беклометазон, флути-казон).
Основу профілактичного лікування при атопічних захворюваннях у дітей становить протизапальна фармакотерапія. Протизапальною активністю володіють кромоглікат і недокромил натрію, топічні глюкокортикостероїди. Невелика протизапальну дію виявлено у кетотифену, цетиризину, дюрантных ніж теофілліни. Наші спостереження вказують на достатньо високу ефективність лікування кромогликатом натрію при бронхіальній астмі, алергічному риніті, алергічному кон’юнктивіті, харчової гастроінтестинальної алергії. Досягнення ремісії при бронхіальній астмі у дітей сприяє терапія недокромилом натрію. При алергії важкого перебігу (бронхіальній астмі, атопічному дерматиті, алергічному риніті) ефективно застосування топічних глюкокорти-костероидов. Підвищення ефективності профілактичного лікування у дітей з бронхіальною астмою сприяє призначення дюрантных метилксантинів та пролонгованих b2-агоністів (салметерола, формотерола).
При лікуванні дітей з алергічними захворюваннями ефективно застосування нових протиалергічних препаратів (кетотифену, астемізолу, лоратадину, фексофенадину, цетиризину, эбастина). Призначення їх при атопічному дерматиті, алергічному риніті, полінозу, рецидивуючої кропив’янці і набряках Квінке, атопічній бронхіальній астмі сприяє зменшенню проявів хвороби і досягнення у ряду хворих ремісії алергічного процесу.
Алерген-специфічна імунотерапія є провідним методом лікування дітей, хворих атопічними захворюваннями. Найбільш ефективний цей метод лікування при полінозах, алергічному риніті, атопічній бронхіальній астмі. Досвід алергологічного відділення НДІ педіатрії Наукового центру здоров’я дітей РАМН свідчить про ефективність парентерального і неінвазивних (ендоназального, перорального, сублінгвального) методів специфічної імунотерапії у дітей з полінозами і атопічною бронхіальною астмою.
Ефективно застосування у дітей з бронхіальною астмою антилейкотриеновых препаратів (монтелукаста, зафирлукаста). Призначення їх сприяє урежению загострень, більш легкого перебігу нападів, урежению ускладнення дихання, що виникають у нічні години, а також у випадках загострень бронхіальної астми, що виникають у зв’язку з непереносимістю неспецифічних протизапальних засобів, з фізичним перенапруженням.
Підвищення ефективності терапії дітей з алергічними захворюваннями сприяє впровадження освітніх програм для батьків хворих дітей. Освітні програми ставлять за мету навчити батьків контролювати навколишнє хворого середу, належним чином виконувати лікувальні і реабілітаційні заходи, правильно контролювати ефективність проведеного лікування і навчити хворих бронхіальною астмою правильно користуватися пікфлоуметром та інгаляційними пристроями для введення бронхоспазмолитических і протизапальних препаратів.
Реалізація реабілітаційних програм — важливий напрямок у оздоровленні дітей з алергічними захворюваннями. У хворих на бронхіальну астму ефективні програми відновлювального лікування, що ґрунтуються на використанні дихальної та лікувальної гімнастики, масажу, спортивних занять на свіжому повітрі, плавання. У реабілітації дітей, які страждають атопічним дерматитом, важливе значення мають організація дієтичного харчування, застосування методів фізіотерапевтичного впливу. Сприятливий вплив на перебіг бронхіальної астми та атопічного дерматиту у дітей надає санаторно-курортне лікування. В реабілітації дітей з алергічними захворюваннями істотно значення диспансерного спостереження за ними.
Значна частота розвитку алергічних хвороб у дітей зумовлює необхідність широкого охоплення їх профілактичними щепленнями. Здійснення їх у період клінічної ремісії алергічного процесу на тлі протирецидивного лікування сприяє сприятливому перебігу поствакцинального періоду і зменшення частоти загострень алергічних захворювань, пов’язаних з введенням вакцин.
Зниження рівня алергічної захворюваності може сприяти подальше вивчення епідеміології алергічних хвороб і створення на цій основі раціональної системи організації алергологічної допомоги дітям, з’ясування регіональних чинників ризику виникнення алергічних захворювань і розробка заходів профілактики алергічної патології в дитячому віці.
Література:
Алергічні хвороби у дітей/Під редакцією М. Я. Студеникина, І. в. Балаболкіна. М., Медицина. 1998; 348.
Busse W. W. // Allergy and Clin.immunology. 1990; 85(4): 671-83.
Mollica F. // Ann. Allergy. 1991; 66: 490-3.
Балаболкин В. І. Суботіна О. А. // Вестн. перинат. і педіатрії. 1994; 3: 26-8.
Балаболкин В. І. Бронхіальна астма у дітей. М., Медицина, 1985; 176.
Borish L. // Immunol. Invest. 1987; 16(6): 501-32.
