Актуальна проблема післяопераційного періоду
Миколаїв А. В.
Кафедра анестезіології та реаніматології ФУВ НГМА, р. Новосибірськ, Росія
Резюме: у даній роботі пропонуються рекомендації з лікування болю у літніх людей, обговорюються методи введення аналгетиків і фактори, які можуть зменшити біль після операції. В роботі проводитися порівняльний аналіз післяопераційного знеболювання промедолом (внутрішньом’язово) і даларгином з анекаином (епідурально) двох груп онкологічних хворих по 30 чоловік в кожній. Пацієнти були прооперовані з приводу раку шлунка, раку товстого кишечника, раку легенів. Відзначено, що найменший вплив на гомеостаз надає епідуральна анестезія із застосуванням даларгін і анекаина. Позитивним моментом є можливість даларгін забезпечувати достатню аналгезії при епідуральному введення і в теж час, даларгін паралельно забезпечує цитопротекторний ефект на печінку, підшлункову залозу, серце, покращує загоєння післяопераційної рани.
На сьогоднішній день дуже актуальною медичною проблемою є післяопераційне знеболювання пацієнтів похилого та старечого віку. При наданні допомоги даній категорії хворих потрібен певний навик і спеціальна підготовка. Так як проблема глибоко специфічна і з кожним роком набуває все більшого значення.
Демографічні показники, опубліковані ООН, вказують, що в ХХІ столітті 590 млн. осіб (9, 65% запланованого населення Землі) будуть у віці 60 років і старші, що становить приріст на 1, 11% у порівнянні з даними 1980 року. З них 230 млн. чоловік (18, 1%) і 360 млн. чоловік (7, 43%) будуть ставитися відповідно до розвиненим і країнам, що розвиваються. Тому слід зазначити, що чим більше ми живемо, тим більше потребуємо в оперативному лікування захворювань, пов’язаних з довгожительством і імунологічним дефіцитом. Щоб виконати безпечну анестезію у даної категорії хворих, необхідно добре уявляти собі їх вікові особливості. Отже, ставлення до пацієнтів похилого та старечого віку в будь-якій клініці повинно бути більш персоналізованим.
Незважаючи на широкий вибір медикаментозного і не медикаментозного знеболювання, 33-75% пацієнтів скаржаться на середній та сильний біль у післяопераційному періоді (Ferrante F. M., VadeBoncouer T. R. 1998). Для лікування хворих з больовим синдромом в післяопераційному періоді основною групою лікарських засобів залишаються опіоїдні аналгетики, які за нашою оцінкою застосовують у 60% хворих. У той же час, після обширних внутрішньопорожнинних хірургічних втручань, для досягнення адекватного знеболення у кожного третього хворого потрібно введення препарату в дозах, що перевищують стандартні рекомендовані (Лебедєва Р. Н., Ніколи Ст. Ст., 1998). Очевидно, що тактика збільшення дози опіоїдних аналгетиків призводить до зростання частоти побічних реакцій: вираженої седації, пригнічення дихання, нудоти, блювоти, парезу ШКТ, дисфункцію жовчо – і сечовивідних шляхів. Бажаючи уникнути виникнення побічних ефектів при призначенні опіатів, лікар обмежує добову дозу препарату, що є однією з основних причин неадекватного знеболювання.
«Хірургічний» стрес і післяопераційний біль підсилюють навантаження практично на всі життєво важливі системи організму. Напруга функцій цих систем, перш за все кровообігу і дихання, що проявляється підвищенням тиску, тахікардією, порушенням ритму серця, почастішанням дихання і т. д. До іншим клінічним проявам «дискомфорту», обумовленого болем у ранньому післяопераційному періоді, відносяться: зниження рухової активності, нездатність пацієнта відкашлювати мокротиння і глибоко дихати, «вимушене» положення, депресивний стан. Відомо, що після операцій на грудній клітці, епігастральній області, у пацієнтів з адекватним знеболенням в найближчому післяопераційному періоді, відзначаються порушення функції зовнішнього дихання: знижується життєва ємність легень (ЖЕЛ) на 50-75%, функціональна залишкова ємність легень (ФОЕЛ). Spence A. A., Smith G.(1971) виявили відмінності вентиляційно-перфузійних відносин і альвеолярно-артеріального градієнта по О2 у хворих при ефективне і неефективне знеболювання. Зниження ФОЕЛ до 60% від вихідної величини збільшує кількість ускладнень в системі дихання. Крім того, зниження ФОЕЛ до 40% від вихідної величини підвищує тяжкість легеневих ускладнень. Нарешті, неефективне знеболювання у найближчу добу післяопераційного періоду, можливо, служить однією з причин формування згодом хронічного болю, яка може зберігатися у пацієнтів протягом тривалого часу.
Хоча певною мірою можна передбачити рівень післяопераційної болю з урахуванням місця і характеру операції, проте інші чинники можуть змінювати сприйняття болю хворим. Важливим фактором може бути характер і мету операції. Якщо операція веде до відновлення порушеної функції, наприклад, при видаленням грижі або фіксації перелому, то це сприймається хворим позитивно. При неясному результаті, наприклад, при операції з приводу раку або оперативної діагностики больового синдрому неясної етіології, страх хворого може посилити сприйняття болю після операції. Хворі, які бояться анестезії або операції, гірше переносять біль і її буває дуже важко вилікувати. Отже, необхідно приділити достатньо часу для пояснення пацієнту характеру операції та заходів післяопераційного знеболювання. Важливо знати про ставлення хворого до операції перед її початком. Деякі бояться невідомості, інші вже мають досвід операцій або чули історії від друзів і родичів, які представляють післяопераційний період у невигідному світлі. Повне і дружнє пояснення доступною мовою часто зменшує страх і знімає неясності про характер і цілі майбутньої операції.
Після операції хворий переводиться в загальну палату, коли анестезіолог задоволений станом спонтанного дихання, системи кровообігу та рівнем свідомості і т. д.. Питання про вибір методу знеболювання в післяопераційному періоді має вирішуватися анестезіологом, який проводив знеболювання пацієнта в операційній. Це на наш погляд є одним з основних моментом адекватного знеболювання в післяопераційному періоді.
Необхідна «достатня», тобто адекватна аналгезія, так як недостатнє або надмірне знеболювання може значно зашкодити здоров’ю пацієнта і звести до нуля зусилля хірургів.
Клінічний досвід показує, що найбільш ефективними препаратами для післяопераційного знеболювання порожнинних операцій залишаються опіати та опіоіди. При необхідності потенціювання аналгетичного ефекту препаратів цієї групи часто використовуються нестероїдні протизапальні засоби, ад’юванти, що іноді так само може бути чревате серйозними ускладненнями, особливо у пацієнтів даної категорії. З появою нових лікарських препаратів для місцевої анестезії, нейропептидів (даларгін), опіоїдів з агоніст антагоністичними властивостями з’явилася можливість ширше і перспективніше поглянути на проблему купірування болю в післяопераційному періоді у пацієнтів похилого та старечого віку.
В останні роки в геріатричної практиці все більша перевага віддається епідуральної анестезії, як для інтраопераційного, так і для післяопераційного знеболювання. Головне достоїнство цього методу знеболювання полягає в тому, що хворий залишається у свідомості, збережені його захисні рефлекси і немає пригнічення дихання, у пацієнтів з’являється можливість вставати раніше після операції, що дуже важливо для профілактики післяопераційних ускладнень, таких як гіпостатіческая пневмонія та емболія легеневої артерії. З метою епідуральної аналгезії апробовано величезна кількість препаратів. Спектр застосування засобів на сьогоднішній день досить великий: тримекаїн, бупівакаїн, лідокаїн, морфін, фентаніл, суфентанил, стодоли, морадол, клофелін, і т. д. При всій неоднозначності одержуваних результатів слід зауважити, що більшість лікарів, які використовують методики епідуральної анестезії, дають позитивну характеристику її застосування в геронтології. Безумовно, при виборі цього методу знеболювання слід більшою мірою враховувати не паспортний вік пацієнта, а ступінь «зношеності» всього організму, тобто можливість компенсації важливих систем життєзабезпечення. Багато наркотичні аналгетики, використовувані в геріатрії навіть у знижених дозах здатні викликати появу галюцинацій. Також може спостерігатися при призначення транквілізаторів або седативних препаратів, наприклад седуксену. Часто можливий розвиток депресивних станів (М. Д. Машковский,1993).
Поява помірної або сильної болі у спокої, при незначних рухах змушує пацієнта звернутися до медичного персоналу за болезаспокійливим засобом. У хворих у післяопераційному періоді патогенетично обґрунтованим є застосування групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Медіатори (серотонін, цитокіни, лейкотрієни, простагландини), що виділяються в місці пошкодження тканин, стимулюють полимодальные ноцицепторы, які знову посилюють їх виділення, знижуючи, таким чином, поріг больової чутливості (первинна гипералгезия). Місцевий набряк тканини, внаслідок порушення проникності капілярів, під впливом гістаміну, брадикініну, ще більш сенситизирует рецептори (вторинна гипералгезия). Простагландини посилюють проникність капілярів і підвищують чутливість ноцицепторов на стільки, що навіть нешкідливі в нормі стимули (наприклад, тиск) викликають біль.
НПЗЗ мають аналгетичної і протизапальними властивостями. Механізм дії в основному зумовлений пригніченням синтезу простагландинів ферментом циклооксигеназой, яка каталізує розщеплення арахідонової кислоти на різні простагландини, які є основними медіаторами запалення. Всі НПЗП діють однаково, і тому немає сенсу призначати їх більше одного одночасно. НПЗЗ, як правило, більш ефективні при поверхневій болю, що виходить із шкіри, слизових оболонок, суглобів або кісток.
В практиці відділень інтенсивної терапії застосування неопиодных аналгетиків до недавнього часу обмежувалося їх призначенням при слабких чи середніх болях різного походження. Успіхи фармакології за останні два десятиліття привели до створення нових препаратів для парентерального введення з групи НПЗЗ (кеторолак, кетопрофен, лорноксикам), що виділяються своєю аналгетичної активністю, що дозволяє застосовувати їх сьогодні нарівні з опіоїдними аналгетиками при гострого болю (післяопераційна біль, опіки, травма, ниркова коліка тощо). Порівняно з опіоідами їх основні переваги — мінімальний вплив на стан системи кровообігу і дихання, моторику шлунково-кишкового тракту, тонус сфінктерів, відсутність наркогенного потенціалу. За нашими даними, обумовлене знеболюючою дією НПЗЗ зниження потреби на 30-50% опіоїдних анальгетиків у пацієнтів з гострим болем є принциповим положенням, обосновывающим можливість альтернативного підходу у виборі аналгетичних засобів. Зниження (на 20-60%) споживання опіоїдних аналгетиків (опіоїд-зберігаючий ефект) з одночасним поліпшенням якості знеболювання після різних хірургічних втручаннях відзначено багатьма авторами (Burns J. W.,1991; Kehlet H., Mather L. E. 1992; Merry 1992).
Поєднане застосування опіоїдів і представників НПЗЗ має ряд переваг порівняно з монотерапією опіоідами: Реrttunen K. et al. (1992) відзначають після торакальних операцій покращення функції зовнішнього дихання (менш значуще підвищення раСО2, більше ЖЕЛ), Parker R. K., et al. (1994) вказують на більш швидке відновлення моторики ШКТ у пацієнтів, оперованих в епігастральній області.
В даний час, після невеликих тамалотравмвтичних операцій доцільно починати знеболювання (при відсутності протипоказань) з монотерапії НПЗЗ. На наш погляд, знеболювання слід починати з призначення НПЗЗ (при відсутності протипоказань) в якості «базисних» аналгетиків. Серед представників групи НПЗП для лікування післяопераційного болю заслуговують уваги такі аналгетики як кеторолак, кетопрофен, диклофенак лорноксикам, які істотно розрізняються фармакокінетичними та фармакодинамічними властивостями. Перші три — вже протягом тривалого часу застосовуються для лікування гострих болів. Одним з нових представників групи НПЗЗ є лорноксикам (ксефокам), який відноситься до групи оксикамів з короткою тривалістю дії. Результати лабораторно-експериментальних досліджень, свідчать про виражений знеболюючий та протизапальній дії препарату.
Вибір НПЗЗ повинен будуватися на основі наявності, вартості і тривалості дії. Якщо очікується, що біль буде тривати довго, краще вибрати препарат з довгим періодом напіврозпаду і тривалим клінічним дією. Однак, ця група препаратів має високий відсоток побічних ефектів при тривалому застосуванні і до них потрібно підходити обережно. Усі НПЗЗ мають антитромбоцитарний ефект, тобто збільшують час кровотечі. Вони пригнічують синтез простагландинів у слизовій шлунка і можуть викликати шлункову кровотечу. Потрібно обережно використовувати ці препарати у хворих з астмою і порушенням функції нирок. Як відносні протипоказання до застосування НПЗЗ повинні розглядатися наступні стани: виразки ШЛУНКОВО-кишкового тракту в анамнезі, РК кровотеча або порушення згортання; операції, пов’язані з великою крововтратою, астма, порушення функції нирок, дегідратація і гіперчутливість до НПЗЗ або аспірину. НПЗЗ доступні в різних формах: таблетки, ін’єкції, крем і свічки. Частота побічних реакцій не залежить від місця введення препарату. Так наприклад, ібупрофен є препаратом вибору. Він клінічно ефективний, дешевий і має менше побічних ефектів, ніж інші НПЗЗ. Альтернативами є диклофенак, напроксен, піроксикам, кеторолак, індометацин та мефенамовая кислота. При неможливості перорального застосування препарат можна вводити в свічках, сублінгвально або ін’єкційно. Аспірин і більшість НПЗЗ доступні в свічках і добре всмоктуються.
Однак використання в післяопераційному періоді тільки НПЗЗ, як правило, не забезпечує тривалого і адекватного знеболення, а збільшення дози та частоти вводяться препаратів призводить до швидкого прояву небажаних ефектів. За нашими спостереженнями це проявляється анемією, тривалою кровотечею післяопераційної рани і тривалим загоєнням.
Забезпечити ефективне знеболення повинен вміти кожен лікар, який курує хворих після операцій. Болеутоленія повинно проводитися з міркувань гуманності, але в даний час є багато доказів, що знеболювання несе важливе фізіологічне значення. Ефективне знеболення не тільки означає гладкий післяопераційний період з ранньої випискою з лікарні, вона може знизити частоту виникнення ускладнень і хронічних больових синдромів.
Багато років стандартною методикою післяопераційної аналгезії було внутрішньом’язове введення опіатів (зазвичай морфіну). Ефективність опіатів значно варіює в різних хворих, тому важко передбачити їх ефект в кожному конкретному випадку. Багатьма дослідженнями було показано, що призначення низьких доз опіатів для післяопераційного знеболювання зумовлена тим, що лікарі та сестри переоцінюють тривалість дії і потенціал цих препаратів, але ще більше вони побоюються депресії дихання, блювання, надмірної седації і розвитку наркотичної залежності у хворих. Поліпшення в цьому відношенні можна досягти навчанням персоналу і створенням карт оцінки болю в якості елемента рутинного ведення кожного хворого. В ідеалі в кожній лікарні має бути фахівець з лікування гострого болю, що володіє відповідною апаратурою і займається навчанням персоналу. Сестринський персонал і треба заохочувати студентів у їх прагненні проводити оцінку болю. Більш того, їх треба навчати всіх видах знеболювання, щоб вони відчували себе в цьому відношенні впевнено. Досвід показує, що часта оцінка рівня аналгезії швидко перетворюється в обов’язковий атрибут, т. к. персонал бачить в цьому переваги для хворого.
Літні люди, як і діти, складають особливу категорію щодо знеболення. Можуть виникати труднощі в оцінці та спілкуванні, тому вибір методу знеболювання повинен враховувати це. Як правило, літні менше скаржаться на біль і вимагають менших доз аналгетиків для досягнення адекватної аналгезії. Багато з них відчувають страх, що може сприяти посиленню болю після операції.
Оцінка болю може виконуватися звичайними способами і з використанням цифрових і графічних шкал. Вводяться аналгетики всмоктуються і метаболізуються, як правило, повільніше. На практиці дози НПЗЗ та опіоїдів знижують через зниження печінкового метаболізму. Оскільки метаболіти морфіну і петидину виводяться нирками, то будь-яке зниження ренальної функції буде призводити до кумуляції повторних доз. Літні часто приймають більше одного препарату для лікування супутніх захворювань, тому можливі реакції між препаратами.
Блокади нервових стовбурів — найбільш ефективний спосіб післяопераційного знеболювання. Міжреберна блокада покращує функцію легенів після операцій на грудях і верхній частині живота, а біль нижче пояса можна усунути епідуральної блокадою, яка одночасно допомагає відновити функцію ШКТ. Слід пам’ятати, що зона епідуральної блокади зазвичай поширюється у літніх обширніше і може викликати порушення функції дихання внаслідок паралічу міжреберних м’язів. Одночасно може виникнути виражений симпатичний блок зі значним зниженням ПЕКЛО. При дотриманні обережності епідуральна блокада може успішно використовуватися у літніх з хорошим ефектом знеболювання і поліпшенням рухливості хворих і реабілітації.
Самовведение опіоїдів і опіатів не завжди показано літнім, тому роль АУБ (анестезії керованої хворим) в цьому віці може бути обмежена. Напевно, краще використовувати традиційний внутрішньом’язовий або внутрішньовенний шляхи введення, які дають швидкий результат, оцінюваний медперсоналом. Літні можуть бути дуже чутливі до опиоидам і побічні ефекти у вигляді надмірної седації та пригнічення дихання мають більше значення. З-за вікових змін функції печінки та нирок потрібні більш низькі дози опіоїдів, а тривалість їх дії може збільшуватися. Не можна використовувати більше одного препарату одночасно. Як правило, спочатку вводять половину звичайної дорослої дози, особливо внутрішньовенно. Потім вводять невеликі дози з регулярними інтервалами.
Займаючись даною проблемою, значний час ми провели чергове дослідження, в якому брали участь 60 пацієнтів. З них 30-ть хворих прооперированно з приводу раку шлунка, 10-і хворим виконана операція з приводу раку товстого кишечника і у 20-і людина — пульмонэктомия з причини раку легені. Вік пацієнтів склав 37 — 76 років, середня вага — 65 кг Умовно всі спостережувані пацієнти були розділені на дві рівні групи по 30 (n=30) осіб у кожній. За всіма клінічними та параклиническим показниками обидві групи були порівнянні. Понад 70% спостережуваних мали в анамнезі ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, хронічний обструктивний бронхіт у 10 гастроентерологічних хворих був відзначений дифецит маси тіла більш ніж 10%. Пацієнти I (контрольної, n = 30) групи в післяопераційному періоді з метою знеболювання отримували внутрішньом’язово промедол по 20 мг чотири рази на добу. У хворих II групи (n = 30) для купірування болю ми застосовували пролонговану епідуральну аналгезії даларгином і анекаином. Епідуральний катетер встановлювався в умовах операційної, за загально прийнятою методикою, поки пацієнт перебував під наркозом. Рівень пункції і катетеризації відповідав рівню сегментарної іннервації патологічного процесу і рівня оперативного втручання. Доза для одноразового введення склала: даларгін 2 мг, анекаина 0,5% — 10мл. Загальний об’єм рідини, що вводиться епідурально за одне знеболювання, не перевищував 14 мл В період дослідження проводили контроль гемодинаміки (АТ, ПУЛЬС, ЧСС), сатурації кисню (Sat O2) , рівня глікемії.
Метою нашої роботи було порівняння ефективності та адекватності знеболювання в післяопераційному періоді у пацієнтів похилого і старечого віку даларгином і анекаином при епідуральному введення з внутрішньом’язовим введенням промедолу. Ефект знеболювання оцінювався за п’яти бальною шкалою вербальних (словесних) оцінок (ШВО): 0 не болю, 1 — слабкий біль, 2 — помірний біль, 3 — сильний біль, 4 — найсильніша біль. Враховували активність поведінки пацієнта в ліжку після оперативного втручання: ++ може повертатися на бік, в акті дихання бере участь область оперативного втручання (живіт і/або грудна клітка); — не активний (сонливий, більше часу лежить на спині, при дихання помітно щадить область оперативного втручання). Нудота, ступінь седації оцінювалися за 5 — бальною рейтинговою школі (БРШ), де 5 — інтенсивна седація і нудота, 0 балів — їх повна відсутність. Велику увагу приділяли переносимості порівнюваних видів знеболювання.
За період спостереження відзначено, що даларгін при епідуральному введенні володіє тривалим (12 — 15 годин) аналгетичну ефектом за ШВО 4 — 5 балів, «м’який» седативний ефект (1 — 2 бали) мав позитивне значення. Нудота і блювота відсутні, не було післяопераційних парезів кишечнику та затримки сечовипускання. При внутрішньом’язовому знеболюванні промедолом у 2-х пацієнтів була блювота, у 3-х — виражена седація (4 бали) та затримка сечовипускання, у 2 випадках адекватне болеутоленія було досягнуто тільки при додатковому призначенні баралгіну внутрішньом’язово. При знеболюванні промедолом у 1-ого пацієнта були присутні необгрунтовані страхи і виявлена надмірна дратівливість, не було адекватного болеутоления. Тому промедол було скасовано і призначено морфін, а пацієнт виключений з протоколу дослідження.
Вибір методу післяопераційного знеболювання заснований на принципі створення адекватного захисту від післяопераційного болю при мінімальному впливі на гомеостаз. Найменший вплив на гомеостаз, на наш погляд, надає епідуральна анестезія із застосуванням даларгін і анекаина. Позитивним моментом є можливість даларгін забезпечувати достатню аналгезії при епідуральному введення і в теж час, даларгін паралельно забезпечує цитопротекторний ефект на печінку, підшлункову залозу, серце, покращує загоєння післяопераційної рани, знімає психологічне напруження.
Оптимізація післяопераційного знеболювання геронтологических хворих раніше залишається актуальною проблемою сучасної анестезіології. Однак епідуральне знеболення даларгином і анекаином при індивідуальному підборі дози хворим літнього віку може скласти конкуренцію тривіальної схемою післяопераційного знеболювання наркотичними аналгетиками, і буде цікавим і перспективним при подальшому вивченні.
ЛІТЕРАТУРА:
1. Ісакова М. Е., Павлова З. В., Лактіонов К. П. Лікування больового синдрому у онкологічних хворих М., 1994.
2. Миколаїв А. В., Лепьошкін Р. П. та ін. Купірування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих методом пролонгованої епідуральної анестезії. Актуальні питання онкології, р. Кемерово, 1997, с. 134 — 135.
3. Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е., Пушкарьов С. В. Пролонгована епідуральна анестезія у онкохворих. Паліативна медицина і реабілітація № 2 — 3, 1998 р., Москва, — 164.
4. Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д. Вітчизняний препарат даларгін і його використання в онкології. Ж. Будьте Здорові, р. Новосибірськ, 2000, с. 14 — 16.
5. Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е., Кузнєцов Д. І. Знеболювання пацієнтів похилого віку в онкологічній клініці в післяопераційному періоді. Актуальні питання медицини. Збірник науково-практичних робіт за матеріалами муніципальної клінічної лікарні №1, том IV, р. Новосибірськ-2000, с. 117 — 119.
6. Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е., Кузнєцов Д. І. Профілактика і терапія гострого післяопераційного панкреатиту у онкологічних хворих. Актуальні питання медицини. Збірник науково-практичних робіт за матеріалами муніципальної клінічної лікарні №1, том IV, р. Новосибірськ-2000, с. 119 — 121.
7. Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е. Знеболювання онкологічних хворих похилого віку в післяопераційному періоді. Збірник матеріалів науково-практичної конференції з актуальних проблем регіонарної анестезії./Регіонарна анестезія — повернення в майбутнє/, Москва, 2001, с. 85 — 86.
8. Слепушкин Ст. Д. Нейропептиди в анестезіології та реаніматології. // Анест. і реанимат. — 1997, — № 6. — с. 59 — 61.
9. Michael F. Ferrante, Timothy R. VadeBoncouer. Postoperative PainManagement.
Тексти пісень і акорди автора red hot chili peppers.
