Лекція 16. Дитячі хвороби. Геморагічні захворювання у дітей.

Дитячі хвороби Геморагічні захворювання у дітей.

Лекція № 16

 

До геморагічним відносять групу захворювань, при яких спостерігаються порушення складних механізмів гемостазу, підшкірні крововиливи і крововиливи на слизових оболонках. Геморагічні захворювання часто спостерігаються в дитячому віці. Вони обумовлені порушеннями згортальної і протизгортальної систем крові.

Згортання крові складний процес, в якому беруть участь компоненти плазми крові, формені елементи, і тканинні фактори згортання крові.

Згортання крові проходить у 3 етапи:

Освіта тканинної протромбінази

Утворення тромбіну

Утворення фібрину.

Виділяють також пре — і послефазу гемокоагуляції: в префазу здійснюється судинно-тробмоцитарный гемостаз, який припиняє кровотеча з ушкодженої судини, в послефазу протікають два паралельних процеси ретракція кров’яного згустку і …

13 плазмових факторів згортання крові:

  1. Фібриноген
  2. Протромбін
  3. Тромбопластин (входить до складу клітинних мембран органел у тому числі ендотелію судин)
  4. Са++
  5. Акцелерин
  6. Проакцелерин
  7. Конвертин
  8. Антигемофільний глобулін А
  9. Антигемофільний глобулін В
  10. Плазматичний попередник тромбопластину
  11. Фактор Кмеера ???
  12. Фактор Хагемана
  13. Фибринстабилизирующий фактор.

У гемостазі беруть участь також клітини крові: тромбоцити містять набір ферментів, адреналін, норадреналін, АТФ, АТФ-аза, а також тромбоцитарные фактори згортання крові:

  1. Проакцелерин (адсорбований на поверхні тромбоцитів)
  2. Фібриноген
  3. Тромбоцитарний тромбопластин
  4. Антигепарин
  5. Фібриноген
  6. Тромбостенин ( викликає ущільнення і ретракція кров’яного згустку)
  7. Тромбоцитарний атифибринолизин
  8. Рефрактоцин
  9. Пртеинед ??? ( викликає збільшення проникності капілярів)

10. Серотонін

11. Фактор адгезії – АДФ.

У гемостазі беруть участь і еритроцити їх форма характерна для прикріплення фібрину, а їх поверхня з порами сприяє гемокоагуляції. В еритроцитах містяться всі тромбоцитарные фактори згортання за винятком тромбостенина.

Лейкоцити містять тромбопластин і антигепарин, фактори природної гемокоагуляції активатори фібринолізу.

Тканини, особливо стінки судин, містять активний тромбопластин, антигепарин, природні антикоагулянти і подібні їм сполуки, 5,6,7,10,12 плазмові фактори, речовини викликають адгезію та агрегацію тромбоцитів, активатори та інгібітори фібринолізу.

 

Префаза: судинно-тромбоцитарний гемостаз, розвивається вслествие рефлекторного спазму пошкодженої судини. Цю реакцію здійснюють судинозвужувальні речовини тромбоцитів (серотонін, адреналін, норадреналін), спазм викликає тимчасову зупинку кровотечі.

Адгезія тромбоцитів до місця травми

Оборотна агрегація тромбоцитів, утворюється пухка тромбоцитарна пробка, яка пропускає через себе формені елементи крові стимулює виділення АДФ з пошкоджених судин, а також з тромбоцитів і еритроцитів.

Необоротна агрегація тромбоцитів, при якій тромбоцитарна пробка не проникна для крові. Під впливом тромбоцитарної тромбокінази через 5-10″ після пошкодження судини утворюється тромбін який змінює структуру тромбоцитів, руйнуючи їх мембрани в результаті чого вивільняється додаткову кількість АДФ збільшуючи розміри тромбу. Утворюється невелика кількість ниток фібрину в яких затримуються лейкоцити і еритроцити.

Ретракція тромбоцитарного тромбу (за рахунок скорочення тромбопластину), кровотеча зупиняється на кілька хвилин, але ці тромби не витримують підвищення тиску і вимиваються.

 

Ферментативний коагуляційний механізм (3 фази)

1.Утворення протромбінази в результаті взаємодії 3TR+ОГ+10+12+Са

Активація протромбіну. Протромбиназа діє на тромб (Са, 5,10, фактори)

2.Освіта активного фібрину. Тромбін діє на фібриноген (+Са) і 2TR в нитки фібрину затримуються еритроцити утворюється згусток (+8 чинник).

3.Послефаза згортання крові ретракція кров’яного згустку або фібриноліз.

 

Згортальна і противосвертывающая системи дві взаємодіючі частини загальної системи взаємодія між якими забезпечує нормальне агрегатний стан крові. Утворення згустку при виході з кров’яного згустку тромбіну, гальмується завдяки дії тромболітичної системи (ПСС крові). При нормальному рівновазі між згортальної і протизгортальної, у разі надлишку факторів протизвертальної системи і дефіциту згортаючої системи спостерігається посилене кровотеча, в протилежність гиперсвертываемость при надлишки факторів згортання і дефіциті протизвертальної системи. Проникність судинної стінки також змінюється.

 

Групи геморагических захворювань

1. Хвороби, пов’язані з порушенням згортальної системи (коагулопатії) – гемофілія.

2. З переважним ураженням судин (вазопатії) геморагічний васкуліт найчастіше

3. З переважним ураженням тромбоцитарного апарату (тромбоцитопатії)

Хвороба Шенглейн-Геноха (1837)

ГБ — гемопатологическое захворювання характеризується системним васкулітом і проявляється симетричним мелкоточечным крововиливами на шкірі, біль і набряклість у суглобах, біль у животі, ураження нирок.

Гем. Комплекс хвороби (мікросудини піддаються ассептическому запалення з деструкцією стінок, неспецефическое імунокомплексне ураження)

? бактеріальні інфекції

? профілактичні щеплення

? харчові продукти (полуниця, риба, кофе)

? лікарські засоби (антибіотики, сульфаніламіди, НПЗЗ)

? паразитарні інвазії

? холодовий чинник

При наявності антигену або ураженні судин виникає гиперэргическая реакція в капілярах і прекаплиллярах, запалення дрібних судин і навколосудинних тканин веде до збільшення проникності судинної стінки з розвитком эксудации.

 

Клініка

Симптоми:

? шкірний (у тому числі шкірно-некротична форма)

? суглобовий

? абдомінальний

? нирковий

Уражаються будь судини частіше розвивається:

1.Эритрематозные і папульозні елементи (кропив’янка), свербіж через кілька днів з’являється хворобливість в центрі геморагій з руйнуванням еритроцитів і відповідне перетворення гемоглобіну, що викликає різноманітний тип забарвлення шкірних елементів від багряно-червоного до світло-жовтого (строкатість і поліхромність) розмір елементів 1-2 см (булавочная головка). Висип – на розгинальної поверхні суглобів кінцівок, далі висип блідне але зворотний розвиток декілька тижнів (пігментація).

2.Суглобовий синдром (частіше проявляється разом з шкірним) через кілька годин/днів з’являються болі різної інтенсивності у великих і середніх суглобах (променевозап’ястний, пястнофалагновые, колінні, ліктьові). Набряк різко обмежені активні і пасивні рухи, носить летючий характер, може бути від кількох годин до кількох днів не залишає наслідків. Випіт у порожнину суглоба серозний невеликий може рецидивувати.

3.Абдомінальний синдром обумовлений геморагічної висипом і набряком вісцеральної очеревини, слизової оболонки ШКТ, спазм гладком’язових волокон під впливом гістаміну та ін. від місця локалізації їх загального…???. Болі в животі носять переймоподібний характер, дитина кидається в ліжку, погано спить, постійно кричить (вічно репетує), біль погано знімається наркотиками.

— кривава блювота

— частий рідкий стілець або запори

— лихоманка

— ннейтрофиллез

При рясній кровотечі – гостра постгеморагічна анемія. З блювотою втрачається багато рідини тривалість 2-3 дні, 1-3 дня безбольової проміжок (необхідно диференціювати з хірургічною патологією). На коагулограмме гипертромбоцитемия (гіперкоагуляція). Абдомінальний синдром зустрічається у 1/3 хворих іноді зустрічається рецидивуючий перебіг.

4. Нирковий синдром зустрічається в середньому у 50% хворих, протікає по типу гострого або хронічного гломерулонефриту протікає з:

— гематурією

— нефрогенної набряклістю

— змішана форма

Нирки уражаються через 1-4 тижні від початку захворювання, гломерулонефрит триває кілька тижнів або місяців хронічний перебіг зумовлює поганий прогноз.

Протягом 2 років – уремія. Рідше уражаються легені (смертельне легенева кровотеча), церебральні судини.

— температура підвищується до 38-39 ° С (або тривалий субфибрилитет)

— нейтрофільоз

— підвищення ШОЕ

Клініка ділиться за течією на

  1. Блискавична форма – закінчується загибеллю хворого через кілька годин/днів від початку захворювання. Причина: рясні, численні крововиливи в мозок.
  2. Гостра (кілька тижнів/місяць)
  3. Затяжна (часті рецидиви)
  4. Рецидивуюча форма – тривалі повні ремісії, змінюються вираженим загостренням (прогноз сприятливий)

 

Лікування

— госпіталізація

— постільний режим

— уникати додаткової сенсебілізації (виключити з їжі облігатні антигени)

— медикаментозні методи (залежать від переважного симптому):

  1. Шкірні форми – досить дієти + режим, активоване вугілля, ентеросорбенти (полифепам, энтеросорб).
  2. Шкірно-некротична форма – аплікації (50% димексид з вольтареном)
  3. Суглобовий – НПЗЗ (вольтарен, індометацин) 3 мг/кг/добу 3 рази в день після їжі
  4. Абдомінальний та нирковий синдроми – гепаринотерапія, ефективно при добре підібраній дозі та забезпеченні рівномірного розподілу протягом доби. Призначають 100 ОД/кг/добу внутрішньовенно 4 рази на добу, всім поки час згортання не зменшиться в 1,5-2 рази, але не менше 15 хвилин. Середня доза гепарину 300 ОД/кг/добу, тривалість 1-1,5 місяця не більше, курантил 2-3 мг/кг/добу, може розвинутися симптом відміни, тривалість – 1,5-3 місяці. Але-шпа, баралгін, промедол для зняття болю.

Нирковий синдром (гломерулонефрит): гепарин – курантил + НПЗП (+преднізолон 1 мг/кг/добу) повні дози 10-14 днів по 2,5 мг 3 рази на день, якщо немає ефекту, тоді додають циклофосфан, допоміжні – трентал, вітамін РР. Для профілактики ускладнень і реидивов необхідно:

— попереджати гострі та хронічні інфекції

— устранаение алергенів, антибіотиків

— профілактичні щеплення протипоказані

— діагностичні проби

— дозувати фізичні навантаження

 

Гемофілія

Спадкові захворювання (передаються за рецесивним зчепленому з х-хромосомою типу), характеризується різким зниженням згортання крові через нестачу коагуляційної активності 8-9 факторів згортання ( у дітей 11-20% загроза при травмах, операціях, пологах) матері, сестри, дочки – якщо рівень 8 фактора менше 25%, необхідно вводити у кількості 10 ОД/кг Тяжкість проявів залежить від кількості 8 фактора, його кількість генетично запрограмировано:

Вкрай важка форма

1%

Важка форма

1-2%

Середньотяжка форма

2,5-5%

Легка форма

Більше 5%

Клініка:

— кровотечі у великих суглобах

— кровотечі в глибині підшкірного і м’язового шару

— гематурія

— заочеревинна гематома

— внутрішньосудинні кровотечі

— шлункові кровотечі

Простежується залежність проявів від віку: у новонароджених велика кефалогематома, в кровотеча з пупкового канатика, підшкірні і внутрішньом’язові крововиливи. В 1 рік ріжуться зуби крововиливи в порожнині рота, починає ходити – при падінні забої носові кровотечі, гематоми на голові, втрати зору. У більш старшому віці великі суглоби кінцівок – суглобові болі – вимушені положення, запальний процес викликає деформацію, малорухомість, анкілоз, інвалідність (коліна, голеностопы). При гемофілії кровотечени дилетльное години/добу не зупиняється при місцевій гемостатичної терапії.

 

Лікування

Замісна терапія (внутрішньовенне введення 8 фактора) він не зберігається в консервованому вигляді

— антигемофільний глобулін 10-15 мг/кг

— кріопреципітат

— алькостат (містить 1-5, 7,8,9 фактори)

— ППСБ? З протромбином, проконвертином, антигемофильным глобуліном.

Якщо всього цього немає, пряме переливання крові

6-8 годин не менше 3 разів на добу. Всі внутрішньовенно, не можна змішувати в одній системі. При зовнішніх і носових кровотечах застосовують місцево: тромбопластин, тромбін, амінокапронову кислоту. При гемофілії посилений фібриноліз

— парааминокапроновая кислота

— контрикал, тонзинол

— фібриноген

— солі Са, Мд

Які страждають на гемофілію всі внутрішньом’язові ін’єкції заборонені, вводять перорально, діти звільняються від профілактичних щеплень фізичних навантажень, при соматичних захворюваннях антибіотики, сульфаніламіди, НПЗЗ протипоказані оскільки знижують згортання крові не рекомендовано відібрання від грудей так як жіноче молоко містить активну тромбокиназу. При оперативних втручаннях за 1 год вводять антигемофільний глобулін.

 

Хвороба Віллі-Бранда

Збочення фактора Віллі-Бранда (утворюється ендотелієм кровоносних судин) і дефіцит 8 фактора

— легка форма, і рідко-носові кровотечі, геморагії

— середньої тяжкості

— важка

Часто поєднується з ангиодисплазиями та іншими порушеннями розвитку тканин. Лікування: трансфузії 8 чинника і чинника Віллі-Бранда, антигемофільний глобулін, кріопреципітат.

 

Гемофілія В (Крістмаса)

Патогенетичний момент – 9 дефіцит фактора (плазматичний компонент), передається у спадок (зчепленої з х-хромосомою рецесивний тип), структурний ген розташований на іншому кінці хромосоми і мутує в 10 разів рідше 8 фактора приблизно 10-15%. Клініка подібна до гемофілію А. Диференціювання лабораторно.

Лікування: так як 9 чинник стабільний то існує суха донорська плазма, концентрати 9 фактора. У легких випадках обмежуються аминокапронорвой кислотою.

 

Дефіцит плазмового попередника плазміногену, тромбопластину (фактор 2) аутосомна тип успадкування. Протікає в латентній, легкої і вираженій формі. При латентній формі (50%) періодичні спонтанні кровотечі (при легкій більш виражені). При вираженій – гемофілія а, гемофілія в, кровотечі, підшкірні гематоми.

Лікування:

— переливання нативної /сухої плазми

— амінокапронова кислота.

 

Дефіцит 12 фактора (хагемана): успадковується по аутосомно-рециссивному і аутосомно-домінантним типом?. Проявляється діатезом при травмах, операціях, лікування суха/нативна плазма.

 

Тромбоцитопатії

Кровоточивість обумовлена неповноцінністю тромбоцитів (нестача тромбоцитів або їх генетична неповноцінність). Частіше у дітей тромбоцитопатії кількість тромбоцитів нижче норми (менше 150) обумовлено підвищеним їх руйнуванням, збільшеним споживанням, недостатнім утворенням. Тромбоцитопатії у дітей частіше зумовлені підвищеним руйнуванням.

Розрізняють спадкові (вроджені) і набуті (імунні та неимунные).

Руйнування тромбоцитів пов’язане з несумісністю за однією з групових систем крові обумовлено трансфузией від реципієнтів чужих тромбоцитів, при наявності до них антитіл. Трансмісивні аутоантитіла проникаючи через плаценту, викликають тромбоцитопенію у дитини. Аутоимунная тромбоцитопенія – антитіла виробляються проти власних функціонально незмінених антигенів.

Види.

З антитілами проти антигенів тромбоцитів, мегакаріоцитів, загального предшечтвенника лейкоцитів, тромбоцитів, еритроцитів. Якщо причину антителобразования виявити не вдалося – ідіопатична тромбоцитопенія – пурпура.

Ознаки.

Порушення судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу, наявність крововиливів у шкіру та слизові оболонки, зниження кількості тромбоцитів у периферичної крові і нормальнное зміст кариоцитов в кістковому мозку. При уповільнення струму крові тромбоцити крайового порогу руйнуються викликаючи підвищення тонусу судин, капілярів. При троамбоцитопатии порушується нормальна дилатація судини з подальшим диапедезным крововиливом.

— підшкірні крововиливи

— в слизові оболонки

— кровотечі природних порожнин

Шкірні прояви

— шкіра –«шкура леопарда»

— крововиливи оточені смугами

— асиметрія крововиливів

— поліхромність

— спонтанність виникнення

— крововиливи на слизовій порожнини рота, мигдаликів, задньої стінки глотки частіше шкіра, кінцівок, живота, грудей.

Висип на шкірі прилягає до кісток (коліна, лікті, гребені клубових кісток, передній край великогомілкової кістки, рідко особа, ніколи долоні, стопи).

Носові кровотечі (частіше) сильні і тривалі (задня тампонада порожнини носа), кишкові, ниркові, легеневі, збільшення селезінки і переферических лімфовузлів. Лабораторно: зниження тромбоцитів (збільшення юних і старих форм, зниження зрілих), час згортання крові (у нормі 2,5-3 хв) збільшується в 6-10 разів. Відсутня ретракція кров’яного згустку.

За течією розрізняють

— гострі (менше 6 міс.)

— хронічні

  1. рідко рецедивирующие
  2. з частими рецидивами
  3. безперервно рецидивуючі

По періоду

— загострення

— клінічна ремісія (відсутність кровотеч при збереженні ТЦП)

— клініко-гематологічна ремісія.

По клініці

— сухі шкірно-геморагічні синдроми

— вологі шкірно-геморагічні синжромы?, кровотечі слизових

 

Лікування

— ліквідація геморагічного синдрому

— усунення анемії

— запобігання поранень

— виключення з їжі облігатних антигенів

Амінокапронова кислота до 4 гр/добу, дицинон, андроксон (стимуляція тромбоцитарных факторів і покращують мікроциркуляцію), гемостатична губка, андроксон (місцево), преднізолон 1 мг/кг/добу 10-14 днів після зниження дози протягом 3-4 місяців. Якщо немає ефекту — спленектомія у 80% дає добрі результати, разом з преднізолоном вінкристин, циклофосфан, рекомбінантний альфа-інтерферон, реоферон, гептран А 500 тис. ОД/добу до 5 років, роферон п/до 1 млн. 5-12 років, 2 млн старше 12 років, 3 рази в тиждень, 3 місяці. Ефективно, але дорого. Профілактика: слід воздержатьсь від прийому антибіотиків, сульфаніламідів,НПЗЗ так як вказані препарати знижують згортання крові.

 

 

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ