Лапароскопія – в чому перевага операції і як вона проводиться

На сьогодні лапароскопія – дуже поширена операція. Особливо часто застосовується лапароскопічне втручання при хворобах жовчного міхура, т. к. є більш безпечним для пацієнта і малотравматичним, у порівнянні з традиційною операцією.

А також одна з переваг, якими володіє лапароскопія жовчного міхура – це мінімальний ризик ускладнень, їх у медичній практиці налічується не більше 3%, і досить короткий період відновлення після проведеного вилучення.

Історія лапароскопії

Питання про необхідність хірургічного втручання, подібного лапароскопії, піднявся на початку ХХ століття. Російський гінеколог Отто в 1901 році першим здійснив огляд органів черевної порожнини без повного її розкриття. Назвавши метод вентроскопией, він проводив його в положенні Тренделенбурга, коли хворий знаходиться на спині з піднятими ногами під нахилом 45°, користуючись лобним рефлектором в якості освітлення і кульовими щипцями для підняття черевної стінки.

Учений на прізвище Келлінг у тому ж 1901 році трохи удосконалив вентроскопию, додавши в метод російського колеги місцеве знеболювання і пневмоперитонеум – введення фільтрованого газу в черевну порожнину.

У 1902 році Ганс Крістіан Якобеус назвав цей метод «лапароскопією» і першим почав активно застосовувати її з метою огляду хворих з асцитом і туберкульозним перитонітом. Під його керівництвом були створені перші посібники з лапароскопії і значно вдосконалена оптична трубка.

У 1920 році Орндофф розробив прабатьків сучасних лапароскопічних інструментів – перший троакар і канюлю, забезпечену автоматичним клапаном. А також вперше використовував для пневмоперитонеуму кисень. Лапароскопія з огляду переросла в операцію.

З роками лапароскопічна операція стала активно використовуватися в гінекології вченими з Америки та Франції. Так, у 1937 році, через довгі роки досліджень, Андерсен провів першу успішну лапароскопічну стерилізацію жінки. А в 1973 році вчені Шапіро і Адлер вперше зробили лапароскопію, що рятує жінку від трубної вагітності.

Основоположником сучасної лапароскопії прийнято вважати Курта Земма, він розробив велику кількість безпечних інструментів і методів проведення операції, роблять її менш травмонебезпечної і більш безболісним.

Першим вченим, який запропонував застосувати троакари для видалення жовчного міхура і апендициту, називають американського доктора медичних наук Харрі Райха, який був оперуючим гінекологом, але активно виступав за заміну порожнинних операцій в будь-якому випадку втручання.

Лапароскопія і жовчний міхур

Сучасним лапароскопічним методом можуть бути проведені два види втручання на жовчному міхурі:

• з метою його видалення:
• або ж для видалення конкрементів з його порожнини.

Найбільш часто проводиться лапароскопія жовчного міхура, а вилучення каміння з допомогою подібного методу практично не зустрічається. На це є два вагомі підстави:

1. Якщо утворення каменів множинне, то доцільніше видалити жовчний міхур повністю, т. к. він вже, швидше за все, видозмінився і має запалені ділянки.
2. А якщо ж камінь один (або ж каміння мало) і її розмір не значний, то набагато доцільніше використовувати медикаментозне або фізіотерапевтичне лікування, що допоможе вилікуватися і уникнути операції.

Переваги лапароскопії

Лапароскопія жовчного міхура вважається пріоритетною по відношенню до порожнинної операції, виходячи з наступних факторів:

• малого пошкодження тканин, т. к. операція проводиться через чотири проколу;
• із-за малої травматичності у хворого не відзначається сильних болів, а наявні незначні (за відсутності ускладнень) вщухають протягом найближчих діб;
• вже через кілька годин можна підніматися з ліжка, ходити і вирішувати прості потреби;
• у стаціонарі хворому після лапароскопії жовчного міхура доведеться провести кілька днів;
• ризик розвитку грижі після операції практично мінімальний;
• а рубці після втручання залишаються непомітними.

Підготовка до операції

Перед операцією, підготовка до лапароскопії жовчного міхура хворого повинна складатися з наступних обстежень:

• аналізу на визначення групи крові та дослідження резус-фактора;
• стану легенів, зокрема, необхідний результат флюорографії;
• клінічних аналізів крові та сечі;
• біохімічних досліджень крові з підкресленням показників ШОЕ, АЛТ і АСТ, лужної фосфатази (ЛФ), та білірубіну;
• проба на вірусний гепатит;
• проба на ВІЛ;
• електрокардіограми;
• дослідження крові на згортання.

Аналогічно важливо пройти терапевта, стоматолога і отримати їх висновки про стан здоров’я.

Перед операцією не можна приймати їжу, якщо бути точніше, то за 12 годин до втручання їжі в шлунку бути не повинно. У деяких клініках не дозволяється приймати їжу після шести годин вечора напередодні планованої операції. Вранці і ввечері передбачено обов’язкове очищення кишечника.

Згідно з лікарськими рекомендаціями, за півтора тижні вкрай важливо відмовитися від вживання вітамінів А і Е, Цинаризину, Аспірину, а також антикоагулянтных (підвищують згортання крові) коштів.

Який наркоз використовується при лапароскопії?

Щоб провести операцію лапароскопічного видалення жовчного міхура, як правило, прийнято використовувати ендотрахеальний наркоз, для якого обов’язково потрібна штучна вентиляція легенів. Це загальний, газовий наркоз, апарат розпорошує його, забезпечений спеціальною трубкою, з допомогою якої людина, власне дихає під час операції.

Внутрішньовенний наркоз також може використовуватися, але тільки при наявних протипоказання до ендотрахеальної анестезії, наприклад, при астмі або інших проблемах із диханням, але вентиляція легенів залишається все ж необхідною.

Як видаляють жовчний міхур при лапароскопическом втручання?

Спочатку хворого готують до наркозу, загальний наркоз вводиться не тільки для надійного знеболювання, але і для розслаблення м’язів черевного преса. Як тільки наркоз подіяв, анестезіолог вводить в стравохід хворого зонд, щоб видалити з шлунка рідина та гази, які можуть спровокувати блювоту і асфіксію. Зонд фіксують і не видаляють до кінця операції. Ніс і рот хворого закриваються маскою, яка з’єднана з апаратом штучної вентиляції легенів. Цей апарат забезпечує безперебійне дихання протягом всієї операції. Після виконання цих важливих процедур, хірург не може починати операцію лапароскопічної холецистектомії (видалення жовчного міхура).

В першу чергу в складці біля пупка робиться надріз, нагадує півколо. У нього закачують стерильний вуглекислий газ і вводять троакар з лампою і камерою. Саме завдяки газу троакар вільно пересувається в черевній порожнині і не травмує навколишні органи. Щоб видалити жовчний міхур необхідно ще 2 або 3 троакара, в які вводяться спеціальні операційні інструменти.

Доктор оглядає зовнішній вигляд і оцінює стан жовчного міхура, якщо є спайки, він їх розсікає, щоб звільнити і розправити орган. Після оцінки напруженості і заповнювання органу, хірург видаляє зайві скупчення жовчі і перерізає холедоха – жовчний протік, що веде до дванадцятипалої кишці.

Після чого, лікар може видалити жовчний міхур з печінкового ложа, всі кровоточиві судини хірург припікає за допомогою струму. Після повного відокремлення міхура, його видаляють через прокол в пупку, а прооперовану область ретельно оглядають на предмет кровоточивості або відділення жовчі. Артерія і жовчний проток пережимаються кліпсою.

В черевну порожнину вводиться антисептик, їм промивають область втручання і слідом рідину відсмоктують після здійснення процедури. Операція наближається до кінця, троакари видаляються, проколи на шкірі зашивають, скріплюють скобами або заклеюють спеціальним пластиром. Один з проколів використовують для дренажу, в нього вставляється дренажна трубка і використовується день чи два для відтоку залишків антисептика і інших виділень.

Коли лапароскопічна операція може перейти в порожнинну?

Але коли хірург зауважує численні спайки як на самому органі, так і з навколишніми тканинами, або коли міхур неможливо видалити за допомогою лапароскопічних інструментів, лікар може прийняти рішення про видалення троакар і продовження втручання традиційної порожнинної операцією.

Такий же результат буде мати будь-які труднощі, що виникають при операції.

Скільки триває лапароскопія?

Тривалість операції залежить від її складності та професіоналізму хірурга. У середньому, лапароскопічна операція з видалення жовчного міхура триває від 40 хвилин до півтори години.

Операція середньої тяжкості може тривати годину і більше.

Протипоказання до операції

Лапароскопія жовчного міхура, як і будь-яке хірургічне втручання, має ряд протипоказань. Наприклад, жоден хірург не стане брати на себе відповідальність за життя пацієнта при наявності:

• абсцесу на жовчному міхурі;
• будь-яких хвороб, що відносяться до порушень роботи серцево-судинної або дихальної систем, а також якщо є кардіостимулятор;
• нетипового положення органів в порожнині живота;
• розміщення міхура всередині печінки;
• гострого панкреатиту (запалення підшлункової залози);
• механічної жовтяниці;
• сильного розростання рубцевої тканини;
• гангренозного холециститу або перфоративного типу;
• або ж діагностування «фарфорового» холециститу;
• ненормальною згортання крові;
• наявності свищів на оболонках жовчного міхура або їх присутності в жовчовивідних шляхах;
• підозри на рак.

І також забороняється проводити лапароскопію жовчного міхура в третьому триместрі вагітності.

Післяопераційний період

Після операції хворого на каталці доставляють в палату. Протягом години він прокидається після наркозу, пробудження може супроводжуватися нудотою. При оповіщенні медперсоналу про виникнення нудоти, може бути призначений Церукал з метою зупинки дискомфорту.

Через кілька годин після операції, наркоз повністю проходить і хворий може відчувати біль, в такому випадку медики ставлять знеболюючі уколи для найбільш комфортного проходження післяопераційного періоду. Сильні болі купіруються потужними анальгетиками наркотичної дії.

Будь-крапельниці з препаратами після операції призначаються лише за вагомим показаннями. Аналогічно призначається і застосування антибіотиків.

У першу добу після лапароскопії жовчного міхура вживати їжу хворому не дозволяється.

На наступний день після операції відбувається огляд прооперованої області і перев’язка, перевіряється рівень виділень дренажу. Якщо ніяких виділень не спостерігається, то дренаж видаляють.

На другу добу вже можна почати харчуватися, поступово рухатися і продовжувати звичну життя.

У стаціонарі лікарні хворому доведеться провести від трьох до семи днів. Найменшу кількість днів хворий проводить у стаціонарі за умови відсутності підвищення температури тіла, сильних болів, кровотеч, зараження ран. Весь час, з моменту підготовки до операції і до кінця постоперационного періоду, працездатний хворий перебуває на лікарняному.

Через два тижні можна приступати до легких фізичних навантажень, посильної праці, поступово збільшуючи темп життя, спираючись на власні відчуття.

Можливі ускладнення

Ускладнення після лапароскопічної холецистектомії виникають нечасто, кількість випадків не перевищує 3% від числа усіх виконуваних операцій. Однак же, можуть виникнути:

• Травми загального жовчного протоку, що виникають унаслідок недосконального обстеження розташування проток перед лапароскопією жовчного міхура або ж в результаті значних змін, завданих запальним процесом при холециститі, що истончает стінки желчевыводящего каналу. Нерідко причиною травм загальної жовчної протоки є необережне поводження з троакаром. Коли така ситуація помічається хірургом, операція переходить в порожнинну, але якщо травма залишилася непоміченою, у хворого відбувається випуск жовчі в черевну порожнину, відчуваються болі в правому підребер’ї і розвивається жовтяниця.
• Травми великих кровоносних судин – ще одне ускладнення, можливе при необережному поводженні з троакаром. Загрожує пошкодження кровоносних судин внутрішньою кровотечею, характеризується болем в животі (не тільки правому підребер’ї).
• Інфікування операційної рани, що виражається в її нагноєнні. Трапляється при недостатньої стерилізації інструментів або неправильному догляді за раною.
• Пошкодження розташованих поруч органів – найбільш часто при лапароскопічній холецистектомії можна пошкодити стінки шлунка, дванадцятипалу кишку або тонкий кишечник.

Основним сигналом про розвиток ускладнень буде сильний біль у правому підребер’ї або незрозумілого розташування в животі. При відчутті будь-якого дискомфорту важливо якомога швидше повідомляти лікаря.

Основні принципи харчування після лапароскопії

Після видалення жовчного міхура всім хворим призначається дієта. Це означає, що відтепер при прийомах їжі повинно бути:

• смажені, солоні, кислі, жирні страви;
• великі порції;
• почуття голоду чи переїдання;
• холодні продукти.

Всі страви людям без жовчного міхура готуються на пару, тушкують або варяться у воді. Приймати їжу необхідно невеликими порціями не менше п’яти разів на добу з однаковим інтервалом між трапезами.

Харчування в перший час

Перший час після видалення жовчного міхура збігається з перебуванням хворого в стаціонарі лікарні, тому його харчуванням займається медичний персонал. Їжа, приготована при лікарні, повністю відповідає потребам хворого і відповідає дієтичним вимогам.

У першу добу дозволяється тільки пити. Якщо ускладнень не спостерігається, лікар може дозволити пити розведені навпіл з водою солодкий чай або сік.

На другу добу дозволяється з’їсти йогурт або легке суфле з овочів. У найближчі три дні раціон обмежується рідкої або пюреподібного їжею, оскільки подібна консистенція дозволить уникнути запорів і зайвої напруги живота при дефекації.

Рекомендації по живленню після виписки

Як тільки лікар прийме рішення про виписку, він разом з медикаментозним призначенням видасть рекомендації щодо подальшого харчування. В основному вони полягають у відсутності жирних продуктів і агресивних смаків. Цей період знаменний тим, що вже дозволено раз на день вживати м’ясо і рибне філе.

Перший тиждень після виписки порції необхідно складати маленькими, не більше двох столових ложок основного блюда і двох ложок гарніру.

Слід пам’ятати про необхідність регулярного живлення, щоб між употреблениями їжі були однакові тимчасові інтервали, що не дозволить жовчі накопичуватися і застоюватися. Вечерю слід планувати не більше ніж за 2 години до передбачуваного сну, але перед тим, як відправитися в ліжко, дієтологи дозволяють випивати склянку кисломолочного напою, кефіру, зокрема.

Що їсти можна?

Меню може бути складено з:

• слизових каш (вівсяної, рисової), гречаної каші;
• парових суфле з курячої грудки або хека;
• тушкованих овочів;
• супи з вермішеллю і овочеві, але без м’яса і не на м’ясному бульйоні;
• знежирене молоко і кисломолочні продукти;
• молочні супи;
• кефір з біфідобактеріями;
• запіканку з сиру;
• паровий омлет з яєчних білків.

До кінця тижня, якщо на введення нових продуктів, зазначається тільки позитивна реакція, можна додати макарони з твердих сортів, нежирний сир, негострий сир і зефір.

Наприклад, можна почати день із вівсяної слизової каші, другий раз поснідати овочевим суфле, приготованим на пару, пообідати морквяним пюре і відвареної курячої грудкою, на полуденок з’їсти шматочок сирної запіканки, а повечеряти гречаною кашею з овочевим рагу і зефіром. Щоб травлення не давало збоїв, в якості останнього прийому їжі завжди повинен залишатися кефір.

Що категорично не можна їсти?

Поки не можна вживати в їжу свіжі фрукти і овочі, також під забороною залишаються свіжий білий і житній хліб.

Страви не повинні мати в складі приправ і спецій.

Повністю виключено продовження лікування народними засобами, т. к. трави, що мають жовчогінний ефект, можуть спровокувати ускладнення.