Ключовий компонент лікування і профілактики інтраабдомінальній інфекції

У структурі внутрішньолікарняних інфекцій на частку хірургічної припадає від 16,3 до 22% [1]. Особливе місце по частоті зустрічальності та медико-соціальної значимості займає інтраабдомінальная інфекція, яка об’єднує широкий спектр інфекційних процесів, викликаних колонизирующими травний тракт і проникаючими в інші, зазвичай стерильні області черевної порожнини, мікроорганізмами.

У розвитку інтраабдомінальній інфекції бере участь широкий спектр мікроорганізмів, серед яких провідну роль відіграють грамнегативні ентеробактерії (E. coli,, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), псевдомонади (P. aeruginosa) і численні анаеробів (B. fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) [2]. Грампозитивні мікроорганізми (Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) беруть участь не більш ніж у 30% усіх випадків інтраабдомінальній інфекції.

Ризик виникнення інтраабдомінальній інфекції багато в чому залежить від імовірності контамінації черевної порожнини мікроорганізмами, що, в свою чергу, визначається типом хірургічного втручання. При проведенні умовно чистих операцій, під час яких розкривається травний тракт, ризик інфікування досягає 10%. При контамінованих хірургічних втручаннях (на жовчних і сечовивідних шляхах при наявності інфекції, на шлунково-кишковому тракті при високому ступені його контамінації) неминуча масивна обсемененность операційних ран і, відповідно, збільшення ризику розвитку інтраабдомінальній інфекції до 12-20%. У випадку «брудних» операцій з приводу гнійних процесів у черевній порожнині ризик інтраабдомінальній інфекції наближається до 40% [3].

Інтраабдомінальная інфекція може бути неускладненою та ускладненою. Неускладнена найчастіше може розвиватися при оперативних втручаннях у перші 6 годин після перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також в перші 12 годин після проникаючого поранення черевної порожнини, при гострому холециститі або холангіті, абсцесі печінки бактеріальної природи, деструктивному апендициті, не вимагає оперативного втручання дивертикуліті. Вона характеризуються відсутністю ознак перитоніту і вираженої системної запальної реакції. Ускладнена інтраабдомінальная інфекція найчастіше є наслідком деструкції органів черевної порожнини і малого таза, а також панкреонекрозу з поширенням інфекційного процесу за межі зони його виникнення і розвитком вторинного розлитого, рідше — обмеженого перитоніту або формуванням абсцесу в черевній порожнині/заочеревинному просторі. Саме на вторинний перитоніт припадає 80% випадків септичних станів хірургічних хворих. Виникнення інтраабдомінальній інфекції негативно відбивається на результатах хірургічного втручання, збільшує час перебування хворого в стаціонарі і витрати на його лікування. Крім того, інтраабдомінальная інфекція характеризується високою (від 19 до 70%) летальністю [4].

Поряд з пери – та интраоперационными факторами, особливостями інфекційних патогенів виникнення інтраабдомінальній інфекції сприяють літній і старечий вік пацієнтів, наявність у них супутніх інфекційних або хронічних запальних захворювань, цукрового діабету, функціональної недостатності серця, печінки, нирок, порушень імунного статусу (пухлини, наслідки променевої терапії, прийому імунодепресантів та/або кортикостероїдів) та метаболічних процесів (синдром мальдигестии і мальабсорбції, ожиріння, гіпотрофія) [5].

Запобігти можливе післяопераційний реінфікування у вогнищі інфекції і таким чином забезпечити профілактику рецидиву внутрішньочеревний інфекції, її генералізацію з трансформацією в системний септичний процес покликана раціональна антибактеріальна терапія, яка повинна проводитися в кілька етапів.

Перше введення антибактеріального препарату або їх комбінації проводиться за 30-40 хвилин до початку хірургічного втручання. Вибір цей здійснюється з урахуванням встановленого діагнозу (локалізація і характер первинного осередку інфекції), клінічного перебігу захворювання, найбільш ймовірних збудників інфекції та їх прогнозованої чутливості до нього/неї. Перша корекція антибактеріальної терапії здійснюється через 24-36 годин після забору досліджуваного матеріалу на підставі даних антибіотикограми, повторна — на 3-4-й день за даними повного бактеріологічного обстеження (ідентифікація збудника, уточнення антибіотикограми).

Тривалість антибактеріальної терапії, а також спектр призначаються антибактеріальних препаратів також залежить від того, чи є інтраабдомінальная інфекція неускладненій або ускладненою.

У тих випадках, коли у пацієнта з неускладненою інтраабдомінальній інфекцією відсутні додаткові (крім самого оперативного втручання) фактори ризику інфекційних ускладнень (тривала штучна вентиляція легенів, супутні захворювання легень, значна крововтрата під час операції, інші інтраопераційні ускладнення, імуносупресія) – антибактеріальний препарат або комбінація вводяться протягом двох — максимум семи днів після операції. Тривалість призначення антибактеріальних препаратів при ускладнених інтраабдомінальних інфекціях залежить від їх ефективності. Про неї говорять при стійкому (не менше двох діб) зниження температури тіла до нормальних або субнормальних цифр, зменшення проявів системної запальної реакції (тахікардії, тахіпное, змін з боку лейкоцитарної формули крові), відновлення моторної функції травного тракту та природного харчування, ліквідації проявів экстраабдоминальных інфекцій, наприклад, нозокомиальной пневмонії.

При більшості неускладнених інтраабдомінальних інфекцій незалежно від основного захворювання і виду оперативного втручання найбільш часто призначають цефалоспорини (переважно ІІІ покоління), «захищені» пеніциліни, фторхінолони, аміноглікозиди (як у вигляді монотерапії, так і в комбінаціях). При ускладнених інтраабдомінальних інфекціях використовуються тільки лікарські комбінації цефалоспоринів ІІІ покоління, фторхінолонів, аміноглікозидів II-III покоління, карбапенеми, гликопептидных антибіотиків, лінкозамідів та ін.

Невід’ємним ключовим компонентом цих лікарських комбінацій, що призначаються як при неускладненій, так і ускладненою інтраабдомінальній інфекції, є похідні 5-нітроімідазолу з парентеральної формою введення. Саме вони володіють вираженою активністю відносно анаеробних мікроорганізмів, основних збудників інтраабдомінальній інфекції та першочергових факторів обважнення її течії.

Якщо раніше група похідних 5-нітроімідазолу була представлена лише ін’єкційною формою метронідазолу, сьогодні з ним успішно конкурує орнідазол для внутрішньовенного введення. Протягом тривалого часу в клініці широко використовувався один метронідазол, що закономірно призвело до появи резистентних штамів мікроорганізмів і негативно вплинуло на ефективність антибактеріальної профілактики і терапії. Однак мікроорганізми, нечутливі до метронідазолу, не володіють перехресною стійкістю до орнидазолу.

Орнідазол, не поступаючись своєму попередникові в бактерицидної активності відносно анаеробних коків і бактерій, у разі змішаної природи інтраабдомінальній інфекції діє синергічно з іншими антибіотиками відносно аеробних збудників. Орнідазол добре переноситься і не має тетурамоподобным дією, проникає у біологічні рідини та тканини організму, досягаючи в них бактерицидних концентрацій,

слабо поєднується з білками плазми крові (близько 13 %). Завдяки тривалому (близько 14 годин) періоду напіввиведення [6] одноразового введення 500 мг орнідазолу перед операцією буде достатньо для підтримки бактерицидної концентрації в крові і тканинах на весь період її проведення. Крім того, в подальшому достатнім є дворазовий режим призначення по 500 мг орнідазолу, що вигідно відрізняє його від метронідазолу, для якого існує необхідність введення 3-4 рази на добу. Тим самим вдається здешевити лікування пацієнта з інтраабдомінальній інфекцією, що також досить важливо.

Висока ефективність, безпеку та економічність орнідазолу дає всі підстави вважати цей препарат реальною альтернативою метронідазолу і рекомендувати його широке використання в комбінації з антибіотиками широкого спектру дії, наприклад цефалоспоринами ІІІ покоління, для профілактики і лікування інтраабдомінальній інфекції.

Література.

Сьоміна Н.А., Ковальова Е. Т., Генчиков Л. А. Епідеміологія і профілактика внутрішньолікарняних інфекцій.Нове в профілактиці госпітальної інфекції. Інформ. бюлл. М., 3-9, (1997).

Антибактеріальна профілактика інфекційних ускладнень у хірургії (Методичні рекомендації). Під ред. членкорр. РАМН проф. В. К. Гостіщева. М., (1998).

Гельфанд Е. Б., Бурневич С. З., Бражник Т. Б. Антибактеріальна терапія абдомінальних хірургічних інфекцій. РМЗ, т. 10 № 8-9 (2002).

Мітрохін С. Д. Інфекційні ускладнення в хірургії: антибактеріальна профілактика і терапія. Інфекції та антимікробна терапія. Consilium-Midicum, т. 4, №2 (2002).

Падейская Е. Н. 5-Нитроимидазолы — антимікробні препарати для лікування бактеріальних і протозойних інфекцій. Consilium-Midicum, т. 6, №1 (2004).

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ