Діагностика і лікування хірургічного сепсису

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ХІРУРГІЧНОГО СЕПСИСУ»

Методичну розробку

склав А. Д. ЛЕЛЯНОВ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Діагностика і лікування хірургічного сепсису»

Тривалість заняття – 5 годин

Місце проведення заняття:навчальна кімната, палати, перев’язочна.

Мета навчання: засвоєння студентами знань та придбання практичних навичок з діагностики та лікування хірургічного сепсису.

Студент повинен знати:

  1. Патофізіологічні механізми розвитку хірургічного сепсису і септичного ендотоксикозу.
  2. Роль мікроорганізмів та їх токсинів у патогенезі розвитку сепсису і токсико-септичного шоку.
  3. Ендогенні токсини, що визначають тяжкість перебігу ендотоксикозу при сепсисі.
  4. Фази (стадії) перебігу, клініко-лабораторні ознаки сепсису і токсико-септичного шоку, симптоми поліорганної дисфункції.
  5. Клінічні та біохімічні лабораторні критерії тяжкості інфекційно-запального ендотоксикозу.
  6. Патоморфологічні аспекти септичного ендотоксикозу.
  7. Показання та обсяг оперативного втручання, передбачає радикальну хірургічну обробку гнійного вогнища, максимально можливе його відмежування і ефективне дренування для проведення післяопераційної санації та запобігання надходження токсинів з первинного гнійного вогнища.
  8. Методи консервативного лікування сепсису, включають: інфузійно-трансфузійної терапію, адекватну антибіотикотерапію направленої дії, екстракорпоральну детоксикацію та імунокорекцію, нутритивну і респіраторну підтримку.
  9. Моніторинг септичного процесу, що передбачає контроль стану основного вогнища інфекції і поява нових; бальну оцінку важкості стану хворого на основі інтегральних систем SAPS, APACHE, SOFA; аналіз функціональної повноцінності окремих органів і систем.

Студент повинен вміти:

• оцінювати скарги хворого, акцентуючи увагу на лихоманку, озноб, сухість у роті, загальну слабкість, порушення сну, задишку, блювоту;

• в анамнезі заболеванияособое увагу звертати на наявність гнійного вогнища і зон агресивних маніпуляцій (гнійна рана; бактеріальне ураження внутрішніх органів, кісток, суглобів; пункція і катетеризація судин; ангіна; гнійні захворювання шкіри та підшкірної клітковини; тромбофлебіт);

• в анамнезі життя виявляти обтяжливі фактори, що сприяють розвитку сепсису: лікування імуносупресивними препаратами, захворювання крові, цукровий діабет, цироз печінки, колагенози, променева хвороба, ВІЛ — інфекція, гнійно-інфекційні ураження сечостатевих шляхів, шлунково-кишкового тракту, жовчних проток, дихальних шляхів;

• при огляді звертати увагу на стан шкірних покривів і слизових: петехії, ознаки ексикозу, блідість, ціаноз, гарячі або холодні;

• при фізичному дослідженні оцінювати стан первинного гнійного процесу: колір і життєздатність грануляцій, характер і кількість ранового відокремлюваного, наявність гнійних не осушених набряків, наявність регіонарного лімфангіта, лімфаденіту, тромбофлебіту. При локалізації гнійного процесу в черевній порожнині виявляти симптоми функціонального порушення шлунково-кишкового тракту і перитоніту: метеоризм, пригнічення або відсутність перистальтики, напруження м’язів черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;

• відзначати порушення психічного стану (від неспокою до марення і коми), серцево-судинної системи (тахікардія, гіпотонія, гіпоксичні зміни ЕКГ, підвищення ЦВТ; порушення мікроциркуляції); виявляти легеневі ускладнення (пневмонія, плеврит, ознаки «шокової» легені, гострий респіраторний «дистрес — синдром»); ураження печінки (іктеричність склер і шкірних покривів, збільшення органу), нирок (олігурія, зміна кольору сечі), селезінки (збільшення);

• правильно інтерпретувати дані лабораторного дослідження крові, акцентуючи увагу на лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, електролітний баланс, стан кисневого режиму і КЩР крові, рівень білірубіну, білка, фібриногену, цукру, сечовини, креатиніну, оцінювати ферментемию (ЛДГ, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза), показники коагулограми (ознаки розвитку ДВЗ-синдрому), добовий діурез і зміни у сечі (протеїнурія, мікрогематурія);

• оцінювати дані інструментальної діагностики:

а) рентгенографії черевної порожнини та грудної клітини, рентгеноконтрастних методів дослідження;

б) ультразвукового сканування та комп’ютерної томографії патологічного вогнища;

в) ендоскопічних методів (лапароскопії, гастродуоденоскопії);

• проводити диференційну діагностику: з гнійно-резорбтивной лихоманкою, інфарктом міокарда, асептичним панкреонекрозом, тромбоемболією легеневої артерії, тромбоз брижових судин, отруєнням, діабетичною комою;

• виконувати перев’язки, розкривати гнійні вогнища, виробляти лапароцентез, пункції плевральної порожнини і суглобів при гнійних їх ураженнях, проводити проточно-аспіраційний лаваж осушених гнійних порожнин.

Короткий виклад змісту заняття.

Актуальність проблеми сепсису і токсико-септичного шоку обумовлена тим, що за останні 50 років летальність при цій тяжкій патології знизилася лише на 20%, і до початку XXI століття в середньому становить близько 40%. Уточнення поняття «сепсису», як синдрому системної запальної відповіді, що виникає в умовах масивного надходження інфекції та їх токсинів з гнійного вогнища в кров і приводить до розвитку інфекційної поліорганної недостатності. Клінічні ознаки системної запальної реакції прості. Вони включають: температуру тіла більше 380С або менше 360С, тахікардію більш 90 ударів в хвилину, тахіпное більше 20 в хвилину або РаСО2 менше

32 мм. рт. ст., лейкоцитоз понад 12000 чи лейкопенію менше 4000, або більше 10% незрілих форм лейкоцитів. Діагностична інформативність цих ознак досить велика і при наявності вогнища інфекції ці симптоми повинні насторожувати, оскільки сепсис – це стадійну процес, який призводить до розвитку полисистемной неспроможності і глибоких порушень гемодинаміки, гіпоксії, метаболізму. Слід зазначити, що сепсис – це динамічний патологічний процес, початкові прояви якого можуть швидко перейти в фатальну стадію поліорганної недостатності і незворотного токсико-септичного шоку. Необхідно звернути увагу на шляхи проникнення інфекції в кровоносне русло і причини розвитку септичного ендотоксикозу. Відзначити особливості перебігу токсико-септичного шоку при грамнегативної мікрофлори, анаеробної інфекції і стафілококової бактеріємії. Розібрати механізми утворення фактора некрозу пухлини, прозапальних цитокінів, ендогенних токсинів і підкреслити їх роль у розвитку багатьох патологічних реакцій, що визначають тяжкість ендотоксикозу. Звернути увагу на патоморфологічні аспекти септичного ендотоксикозу.

Клінічна картина сепсису – основа його діагностики. Найважливішим методом підтвердження діагнозу при сепсисі є мікробіологічне дослідження крові, виділень з ран, гнійного вогнища, а так само сечі, ексудату черевної та грудної порожнини. При цьому істотне значення має не тільки ідентифікація виявлених мікроорганізмів, але і їх ступінь обсіменіння, а також чутливість до антибактеріальних препаратів.

Особливості клінічної картини, як правило, залежать від обсягу і характеру первинного гнійного вогнища. В даний час чітко сформульовано клініко-лабораторні ознаки системної запальної відповіді, сепсису, тяжкого сепсису та токсико-септичного шоку. Слід відзначити значення сучасних методів інструментальної діагностики (ультразвукового сканування, комп’ютерної томографії) у виявленні первинного вогнища і встановленні показань до обсягу і характеру оперативного втручання, бо виявлення первинного гнійного вогнища важливо для успішного лікування сепсису будь-якого генезу. Особливе значення це має для хірургічного втручання, так як успішна оперативна санація вогнища неможлива без топічного діагнозу. Особливу увагу звернути на абдомінальний сепсис, що ускладнює перебіг різних внутрішньочеревних запальних і деструктивних процесів. Абдомінальний сепсис представляє найбільш складну проблему як в діагностичному та лікувальному плані, так і в економічному відношенні. У нозологічної структурі абдомінального сепсису пріоритетне місце займають перитоніт та гнійно-запальні ускладнення деструктивного панкреатиту. Слід відзначити роль гастроінтестинальної декомпресії, ентеросорбції та интестинальной оксигенації в купировании «кишкової інтоксикації» і в боротьбі з поліорганної неспроможністю при абдомінальному сепсисі.

Кишкова недостатність – найважливіший компонент порочного кола при сепсисі, оскільки транслокація бактерій і їх токсинів з кишечнику в черевну порожнину і в портальну систему підтримує запальну реакцію, посилюючи порушення обміну речовин. При цьому спостерігаються порушення практично всіх функцій шлунково-кишкового тракту – бар’єрної, метаболічної, імунозахисної та ендокринної. Консервативне лікування хірургічного сепсису включає: спрямовану антибіотикотерапію, корекцію водно-електролітного балансу, КЩС, гемореолологии, а також кисневого режиму крові з використанням методів оксигенотерапії та ШВЛ, гіпербаричну оксигенацію; внутрішньовенні інфузії глюкози, гемодезу, білкових препаратів, жирових емульсій, свежезаготовленной крові; гормонотерапію, застосування антигістамінних препаратів і вітамінів, кардиотропных медикаментів та гепатопротекторів. Слід акцентувати увагу на значення та особливості імунотерапії сепсису. Відзначити роль рекомбінантного інтерлейкіну — 2 (ронколейкина), імуноглобулінів, поліоксидонію, миелопида та інших імуномодулюючих препаратів у лікуванні сепсису і септичного ендотоксикозу. Розібрати показання до проведення екстракорпоральних методів гемокоррекціі: гемодіалізу, гемофільтрації, гемо-лімфосорбції, плазмофареза, ультрафільтрації, ксеноспленогемоперфузии і екстракорпоральної мембранної оксигенації. Відзначити доцільність поєднання різних методів детоксикації з УФО крові та ін. методами квантової терапії. Роль сучасних методів інтракорпоральних методів детоксикації та імунокорекції (електрохімічне окислення і озонотерапія).

Рекомендації по методиці проведення заняття.

Організація заняття, перевірка теоретичних знань (контроль вихідного рівня), курація та розбір хворих з гнійно-септичною патологією; перегляд слайдів, відеофільму, тестовий контроль, розв’язання ситуаційних задач, обговорення і підведення підсумків.

Ілюстративний матеріал. Таблиці, малюнки, слайди, відеофільм, фистуло – і сканограми.

Рекомендована література (основна).

  1. Колесов А. П., Стовпової А. В., Кочеровец в. І. Анаеробні інфекції в хірургії. – Л.: Медицина, 1989. – 160с.
  2. Кузін М. І., Костюченок Б. М. Рани, ранова інфекція. – М: Медицина, 1990. – С. 424-526.
  3. Попкиров С. Гнійно-септична хірургія. – С.: Медицина, 1977. – С. 43-76.
  4. Гриньов М. В., Громов М. І. Сепсис. Полемічні аспекти проблеми // Вісник хірургії. – 1997. — №4. – С. 56-59.
  5. Жидков К. П., Клечиков В. З., Богатир М. Н. Досвід лікування важких форм сепсису методами терапії і гипербарооксигенации // Анестезіологія та реаніматологія. – 1997. -№3 – С. 49-51.
  6. Савельєв в.с. Сепсис у хірургії: стан проблеми і перспективи. 50 лекцій з хірургії.–Media Medica, 2003. – С. 317-320.
  7. Карякін А. М., Кучер Ст. Ст. Про патогенез сепсису та можливості його лікування з використанням немедикаментозних методик // Вісник хірургії. – 1995. -№3 – С. 9-12.
    1. Еферентна терапія у комплексному лікуванні ендотоксикозу.
    2. Імунотерапія сепсису.
    3. Роль первинного гнійного вогнища в розвитку сепсису.
    4. Радикальне хірургічне лікування гнійних вогнищ у хворих сепсисом.
Додаткова література
Завдання для самостійної роботи

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ

Загальні правила догляду за шкірою

Гола правда

Інфаркт нирки