Ст. Л. Виноградов, В. О. Лихванцев, В. О. Суботін, В. Ю. Ларіонов, О. В. Петров, В. Р. Дулуб
Інститут хірургії ім.А.В.Вишневського РАМН, Москва
Концепція визначення глибини анестезії
Тріада Гіпноз-Аналгезія-Релаксація відома кожному анестезіологу з початку його професійної діяльності. Однак, відмінність між цими компонентами стає розпливчастим в операційній і, незважаючи на зовнішню простоту, насправді дуже важко відповісти на питання про те, як спостерігати за зміною глибини анестезії, так як свідомість і аналгезія описуються як величини типу “все або нічого”.
Спостерігаючи за пацієнтом, анестезіолог повинен вирішити для себе ряд проблем, типу: якщо у пацієнта виникає рухова реакція у відповідь на хірургічну маніпуляцію, то як це можна розцінювати — як побічний ефект або неадекватну анестезію? Якщо глибина анестезії була достатня в передопераційному періоді, то може хірургічна агресія змінити її? Що вводити хворому, що знаходиться на операційному столі, в даний, конкретний момент — гипнотик або аналгетик?
Глибина анестезії — це категорія, що залежить не тільки від ефекту лікарської речовини і його концентрації, але і від афферентной імпульсації і індивідуальних особливостей хворого. Такий підхід ускладнює моніторинг глибини анестезії, так як будучи залежним від різних умов, рівень анестезії буде поступово змінюватися. Складність проблеми вимірювання глибини анестезії і відсутністю універсальних визначень глибини наркозу, які мають бути гранично зрозумілі і виражені клінічною термінологією [19].
Хоча основним органом-мішенню для анестетиків є головний мозок, переважна кількість наркозів проходить без будь-якого моніторингу за дією препаратів на ЦНС, а про глибину анестезії судять за опосередкованими даними (АТ, ЧСС тощо).
Цьому є логічні пояснення. Їх умовно можна розбити на дві групи.
• Технічна недосконалість моніторів ЕЕГ (громіздкість, недостатнє перешкодозахищеність, складність монтажу); відсутність методів обробки ЕЕГ, що дають однозначний, легко інтерпретується в microsoft показник, що корелює з рівнем глибини анестезії.
• Економічні причини. Навіть якщо буде створено такий метод обробки ЕЕГ, який можна було б назвати «золотим стандартом», виправдає це збільшення витрат на нові моніторні системи? Сучасна анестезіологія відноситься до дисциплін з дуже низькою періопераційної смертністю, і серйозних ускладнень під час наркозів порівняно мало, тому контроль ЕЕГ в операційній виправданий тільки при маніпуляціях, пов’язаних з великим ризиком пошкодження головного мозку [15].
Сучасний розвиток електроніки зняло багато технічні проблеми. Зараз електронні чіпи, встановлені в моніторах, дозволяють проводити обсяг обчислень, доступний коли-то лише спеціалізованим комп’ютерів. Що ж стосується різних методів обробки ЕЕГ, то питання пошуку оптимальної методики залишається відкритим. Хоча внутрішньовенні та інгаляційні анестетики не однаково впливають на ЕЕГ, і їх еквіпотенціальні концентрації продукують сильно розрізняються ЕЕГ частоти, тим не менш, загальне правило зміни картини ЕЕГ під їх дією, запропоноване Faulconer AJ і Bickford RG [7], яке проявляється як «уповільнення частоти і початковий підйом, за яким слідує зниження амплітуди ЕЕГ залежно від клінічного діапазону глибини анестезії», може бути застосоване для більшості використовуваних сьогодні анестетиків. Автоматизована обробка ЕЕГ дозволили доповнити візуальний аналіз ЕЕГ частотно-амплітудними характеристиками, що полегшують і прискорюють кількісну оцінку змін ЕЕГ. Принцип роботи, використовується в подібних пристроях — це трансформація осциляцій ЕЕГ на основі аналізу Fourier в цифрові, які виділяються за їх частотно-амплітудному компоненту. До основний, найбільш поширеною методикою кількісної оцінки ЕЕГ, відноситься частота краю спектра (spectral edge frequency — SEF). Залежно від взятого частотного діапазону SEF підрозділяють на SEF-95, SEF-50 (або середня частота MEDFr).
Однак, рівень зміни спектральних характеристик добре простежується тільки при переході ЕЕГ від виражених високих частот до низьких і навпаки (вступний наркоз або пробудження) і не має лінійної залежності в час підтримання анестезії. До того ж різні анестетики, як ми вказували вище, різною мірою змінюють частотні характеристики, і при сумісному їх застосуванні трактування спектральних характеристик ненаглядно і, більш того, туманно і важко [6].
В останнє десятиліття з’явилися технології, які оцінюють діяльність ЦНС за допомогою інформаційних методів [2]. Однак, на жаль, вони ще не вийшли за рамки окремих установ і не мають комерційних варіантів і тому не розглядаються в цій статті.
Що ж стосується економічних причин, що лімітують застосування моніторів ЕЕГ, можна зробити наступне зауваження. Сучасна анестезіологія має поруч воістину чудових препаратів для внутрішньовенного, так і для інгаляційного введення. Основна їх перевага — керованість анестезії і швидке пробудження. Однак, у цьому криється основна небезпека, а саме, можливість інтраопераційного пробудження, оскільки найменша помилка персоналу у виборі швидкості інфузії або поломка обладнання може призвести до розвитку подібного інциденту. Не позбавлений економічної доцільності та підбір темпу введення деяких внутрішньовенних анестетиків на основі контролю діяльності ЦНС. Наприклад, пропофол, як відомо, має дуже широкий терапевтичний діапазон (від 3 мг/кг/год до 18 мг/кг/годину) [5] і досить високу вартість. Тому зміна швидкості інфузії залежно від етапу операції із збереження адекватності проведеної загальної анестезії, може дати істотний економічний ефект.
Технологія розрахунку биспектрального індексу (Byspectral Index, BIS)
У середині 90-х років на ринку медичного обладнання з’явилися перші монітори ЕЕГ фірми Aspect Medical System, Inc (США) з новою функцією розрахунку так званого биспектрального індексу (Byspectral Index, BIS). Не можна сказати, що новий варіант обробки ЕЕГ був зустрінутий «в штики», але відома частка скепсису була присутня і у авторів цієї статті до тих пір, поки ми детально не розібралися в технології самого процесу обчислення BIS, використовуючи літературні дані і відкриті матеріали фірми виробника.
Обсяг статті не дозволяє детально описати специфіку отримання цього параметра, до того ж для розуміння потрібно серйозні знання математики і фізики, але читачеві, що бажає отримати більший обсяг інформації, ми можемо рекомендувати звернутися по мережі Internet до сайту фірми Aspect (www.аspectms.com), де можна безкоштовно замовити добірку статей та відкриті відеоматеріали, присвячені цьому питанню.
У короткому ж викладі обчислення биспектрального індексу складається як би з двох етапів [14, 15].
Створення бази даних
Спочатку була створена база даних на основі записів нативної енцефалограми (близько 5000 годин) від кілька сот хворих під час операцій та добровольців, яким проводилася загальна анестезія пропофолом, мідазоламом, тіопенталом, изофлюраном, севофлюраном, різними опіоідами і закисом азоту, а також клінічних даних (показників центральної і периферичної гемодинаміки); результатів різних тестів, що визначають рівень седації, і висновків фахівців.
В подальшому, за допомогою різних статистичних методик проведено пошук найкращих кореляцій між клінічними показниками (рівнем седації) і результатами биспектрального і спектрального аналізу ЕЕГ. На основі цих результатів була створена бібліотека змін ЕЕГ і відповідних їм клінічних станів. Потім була побудована багатофакторна статистична модель, здатна передбачити той чи інший рівень седації, незалежно від обраного анестетика, на основі комбінацій з різних показників ЕЕГ. У результаті багаторазового повторення процесу обчислень отримали виключно складний за алгоритмом параметр, названий Byspectral Index (BIS).
Другим етапом є власне робота монітора. Після вичленення артефактів, нативна ЕЕГ посекундно обробляється у двох режимах — спектральному і биспектральном. Ці ділянки порівнюються з бібліотекою баз даних, отриманої на попередньому етапі досліджень і «жорстко зашитої» в електронній пам’яті монітора. Далі, на основі багатофакторної моделі комбінується значення BIS, яке в числовому вигляді від 100% до 0% лінійно відповідає рівню седації пацієнта (таблиця 1 ).
Таким чином, BIS є емпірично отриманих показником, і немає ніякого фізіологічного трактування або який-небудь простий математичної зв’язку між параметрами, на основі яких він обчислюється. Методика обчислення биспектрального індексу є ноу-хау фірми Aspect, захищено патентами, і назви «Bispectral Index™» і «BIS™» є її торгівельними марками. Зрозуміло отримати чисельне значення BIS неможливо на якому-небудь іншому приладі.
Найцікавіше, що пропонований варіант, по суті є експертним висновком, який в числовій формі відображає ступінь седації ЦНС незалежно від того, яким чином вона индуцирована, природним сном або медикаментозно, і в другому випадку відображає функціональний стан, а не концентрацію препарату в крові. У висновку, слід ще додати, що параметр BIS, на думку розробників, відображає конкретно ступінь гіпнотичного ефекту анестетика, а не його антиноцицептивный ефект.
Останні п’ять років кількість статей, присвячених BIS, зростає в геометричній прогресії. Більшість авторів вказують на високу кореляцію між ступенем гіпнотичного ефекту і рівнем BIS при використанні найбільш поширених як внутрішньовенних, так і інгаляційних анестетиків [15]. Використання моніторування BIS операційної дозволяє: знизити витрату препаратів у ході наркозу [8, 11.] і, як наслідок, призводить до більш швидкому та комфортному пробудженню пацієнтів; зменшити кількість пацієнтів, що потребують тривалому спостереженні в кімнатах пробудження [3, 4].
Є дані про вплив періопераційної ішемії головного мозку і гіпотермії на величину BIS [10], які відображають, по всій видимості, зміна рівня метаболізму головного мозку. Це було доведено Alkre, який, використовуючи позитрон-емісійну томографію при дослідженні у добровольців, відзначив пряму кореляцію між BIS, метаболізмом мозку і ступенем седації при застосуванні пропофолу і изофлюрана [2].
Однак, в літературних ах нами знайдений цілий ряд критичних зауважень на адресу обговорюваного методу. Так, у своїй редакційній статті Todd MM [22], полемізуючи з Rampil IJ, зазначає, що методика розрахунку BIS моніторами Aspect залишається торговим секретом фірми, і анестезіологу не зрозумілі фізіологічні значення цього параметра. Це не дає можливості провести всебічне дослідження незалежними експертами, оскільки, як ми зазначили вище, показник BIS може бути відтворений тільки на моніторах фірми Aspect. Поруч дослідників також зазначається можливість неоднозначного трактування показників BIS в ході вступного наркозу з використанням севофлюрана [23], загальних анестезий із застосуванням кетаміну [16, 21], при вплив фронтальної електроміограми FEMG на цей показник [20].
Враховуючи те, що в Росії Інститут хірургії ім.А.В.Вишневського РАМН володіє практично ексклюзивним досвідом використання такого монітора, а також безсумнівний інтерес анестезіологів нових методів моніторингу глибини анестезії, метою нашого повідомлення є узагальнення трирічного досвіду застосування моніторингу биспектрального індексу в операційній.
Власні спостереження
У період 1997-2000 років, нами проведено 443 загальних анестезий при різних типах операцій з використанням як внутрішньовенних анестетиків (пропофол, мідазолам, тіопентал, кетамін, фентаніл), так і інгаляційних (изофлюран, закис азоту) в поєднанні з міорелаксантами, так і при спонтанному диханні хворого. Для обчислення BIS використовувався монітор ЕЕГ Aspect A-1000 (Aspect Medical System, США). Реєстрація ЕЕГ проводилася в уніполярному так і біполярному монтажі, 1 або 2 канальному варіанті в лобових відведеннях.
Зміна BIS в ході індукції анестезії та інтубації трахеї
У всіх хворих вихідний рівень BIS відповідав 93-97%. У деяких випадках, коли пацієнт в період підготовки до наркозу мимовільно засинав під дією премедикації, відзначалося зниження BIS до 75-85%.
Зазначено, що введення фентанілу в звичайних дозуваннях (3-5 мкг/кг) достовірно не змінювали рівень BIS. Подальша індукції анестезії такими анестетиками, як тиопетал (4-6 мг/кг) і пропофол (1,5-2,5 мг/кг) цифри BIS знижувалися до рівня 35-60%. Як показав наш досвід, у разі проведення інтубацією трахеї, оптимальним рівнем BIS слід вважати цифри нижче 45%. В іншому випадку може відзначатися як гіпердинамічна реакція з підвищенням показників ЧСС і АТ більш ніж на 15% від вихідного, так і підвищення BIS більше 70% (рис. 1).
BIS час підтримання анестезії з ШВЛ
Рівень BIS в межах 40-60%, більшістю дослідників [4, 8, 11, 12, 17, 18] вважається задовільним для забезпечення достатньої глибини анестезії при виконанні практично всіх типів операцій, гарантує від можливості інтраопераційного пробудження і сприяє більш ранньому і комфортному пробудженню в подальшому.
Наші спостереження добре узгоджуються з цим положенням. Дійсно, зміни в показниках гемодинаміки, у відповідь на посилення хірургічної агресії, які могли б трактуватися як неадекватність анестезії, ніколи не відбувалися при цифрах BIS<60%.
Малюнок 1. Зміни показників гемодинаміки та BIS у відповідь на інтубацію трахеї.
Однак, рівень BIS менше 60%, навіть при інфузії дипривана за цільовою концентрації (TCI) Се=4,5 мкг/мл, або стабільної концентрації изофлюрана в кінці видиху 1про% , не міг служити прогнозом відсутності ймовірності появи ознак неадекватності анестезії при посиленні ноцицептивної імпульсації, як з розвитком гипердинамии так і без неї, особливо якщо хворому не вводили достатню кількість фентанілу (рис. 2).
На самому початку експлуатації монітора Aspect A-1000,
спостерігалися й епізоди, як здавалося тоді, невмотивованого зростання показника BIS вище 60% в ході операції. При цьому не відзначалися значні зміни гемодинаміки, і їм не передували якісь додаткові хірургічні маніпуляції, але могло передувати, наприклад, гучне обговорення ходу операції бригадою. Як правило, додаткові болюсные введення анестетика або збільшення їх швидкості інфузії повертало BIS на вихідні прийнятні цифри (рис. 3). Ретроспективний аналіз показав, що подібні випадки можливі в умовах болюсного введення анестетиків або, наприклад, зниження інфузії дипривана нижче 2,5 мг/кг/год (з метою «економії»). Хоча наступні бесіди з хворими жодного разу не виявили випадку интранаркозного пробудження з подальшим спогадом подій, але, враховуючи літературні дані і наш досвід, ми можемо стверджувати, що в таких ситуаціях ризик відновлення свідомості в ході операції найбільш вірогідний.
Рис.2. Динаміка АТ, ЧСС та BIS в ході виконання холецистектомії (анестезія — фентаніл, изофлюран, закис азоту; тракриум).
Рис.3. Реєстрація «можливого» интранаркозного пробудження (анестезія – фентаніл, мідазолам, закис азоту, тракриум).
Проблема надмірно глибокої анестезії в даний час не стоїть так гостро, про таку можливість завжди слід пам’ятати. Так на малюнку 4 відображено випадок надміру глибокої анестезії при пропофол+фентаніл+закис азоту+ релаксанти анестезії.
Хворий С., м, 36 років. Д-з: опік полум’ям ІІ-ІІІ-ІV ступеня 80% поверхні тіла (ІІІБ-IV ступеня 55%), фізикальний статус ASA V. Операція: ампутація обох нижніх кінцівок на рівні верхньої третини стегна з приводу циркуляторних опіків IV ступеня.
У ході підготовки до ампутації кінцівок (обробка, ревізія життєздатності тканин), при стабільних цифрах BIS=55% (позначка 1) на тлі інфузійного введення дипривана зі швидкістю 10мг/кг/годину, FiN2O=0.6, анестезіологом була неправильно інтерпретована гіпердинамічна реакція (ADsys=250, ЧСС=120 — позначка 2). Повторні болюсные введення анестетиків (диприван – до 200мг; реланіум 10мг; фентаніл-200мкг) призвели до глибокого пригнічення діяльності кори головного мозку, що проявилося різким зниженням цифр BIS до 7% (позначка — 3), але не зниженням гемодинамічної реакції. Інфузія дипривана припинена на 25 хвилин і була продовжена після відновлення цифр BIS на вихідному рівні (відмітка 4). На нашу думку, дане спостереження ілюструє можливості BIS, як методу моніторингу глибини анестезії і підкреслює той факт, що показники гемодинаміки не завжди відображають адекватність наркозу.
Рис.4. Приклад надміру глибокої анестезії. (Пояснення в тексті.)
Зміна BIS в ході післянаркозного пробудження.
Спостереження за значенням BIS виявилося досить інформативним і при визначенні ступеня відновлення свідомості після закінчення анестезії. У всіх хворих, при інших рівних умовах (обсяг спонтанної вентиляції, рівень SpO2, температура тіла і т. д.), які екстубували в операційній, відзначався рівень BIS рівний 80 — 90% (рис. 5). І, як правило, хворим з більш низькими показниками було показано спостереження в палаті інтенсивної терапії з відстроченою экстубацией.
Рис.5. Зміна BIS в ході пробудження.
BIS та кетамін
За даними літературних ів, при додаванні кетаміну в схему загальної анестезії, в кращому випадку, не спостерігається зміна BIS [13, 16, 21], але в більшості випадків відзначається підйом цифр BIS до рівня 90% і більше, хоча клінічних ознак неадекватності анестезії не спостерігається.
Нами відзначено, що введення кетаміну в схему загальної анестезії, наприклад після індукції тіопенталом, призводило до зростання рівня BIS (рис.6) і не дозволяло в подальшому орієнтуватися на цей показник. Кінцевий же рівень його в цілому залежав від співвідношення вводяться анестетиків та кетаміну.
Рис 6. Зміна BIS на введення кетаміну та мідазоламу.
Характер зміни BIS в ході наркозів при спонтанному диханні хворих
При загальних анестезиях в умовах спонтанної вентиляції, в цілому, спостерігалися закономірності, описані нами вище. Але слід зауважити, що в деяких ситуаціях зазначалося настільки сильний вплив FEMG на BIS, що не дозволяло використовувати його як показник ступеня седації пацієнта (рис. 7). Подібна ситуація частіше спостерігалася при фентаніл+диприван загальної анестезії при перев’язках у хворих з тяжкими опіками. Ретроспективний розрахунок кореляції між змінами в рівнях BIS і FEMG, показав, що ступінь кореляції між цими параметрами при використанні міорелаксантів залежно від введеної дози коливається між цифрами 0.2-0.3, тоді як при спонтанному диханні він виростає до 0.7-0.9.
Рис.7. Синхронне зміна BIS і FEMG в ході анестезії диприван+фентаніл при спонтанному диханні хворого.
Висновок
Будь-яке нововведення в медицині,
будь то застосування нового анестетика або методу моніторингу, проходить три стадії. Захват і скепсис, «тверезий» досвід, забуття або зайняття своєї ніші.
Як ми вже відзначили, Byspectral Index — це не просто новий метод, це — нова ідеологія в моніторингу глибини загальної анестезії. Новизна її в тому, що вперше з цією метою пропонується не просто спостереження за яким-небудь новим фізіологічним параметром або застосування нового або модернізація класичного методу, а абсолютно новий підхід — експертна оцінка рівня седації пацієнта під час загальної анестезії, що має числове значення, побудована на основі порівняння поточних параметрів ЕЕГ з бібліотекою бази даних, що знаходиться в пам’яті монітора. Може бути, застосування терміна «революційний» було б занадто сильним в цій ситуації, проте, моніторів (не тільки ЕЕГ), що дають експертний висновок в режимі реального часу і виражене в числовій формі, авторам цього повідомлення не відомо.
Сьогодні в світі йде активне накопичення досвіду застосування моніторів ЕЕГ Aspect, не без агресивної рекламної компанії фірми виробника. Отримані результати як за кордоном, так і наші власні кажуть, що BIS є досить достовірним показником глибини загальної анестезії при використанні внутрішньовенних та інгаляційних анестетиків з вираженими гіпнотичними властивостями в умовах тотальної міоплегії, і не залежить від типу обраного анестетика. Титрування внутрішньовенних анестетиків, при орієнтуванні на підтримку цифр BIS в певному коридорі, знижує витрату останніх, що дозволяє очікувати більш раннього і комфортного пробудження.
Одночасно відзначаються деякі недоліки методу, а саме: вплив фронтальної миограммы на показники BIS; неинформативность його при наркозах із застосуванням кетаміну; відсутність фізіологічного трактування самого методу.
Щодо першого зауваження є цілком конкретне тлумачення такої поведінки BIS. При проведенні биспектрального аналізу монітор виробляє пошук синхронізованих частот у діапазоні від 0,5 до 47 Гц, тоді як відомо, що частотний діапазон спонтанної активності м’язів займає широкий спектр від 15 до 300Гц. Різні анестетики, в більшості випадків, в тій чи іншій мірі є міорелаксантами центральної дії, що і відображається в обчисленнях BIS, особливо при спонтанному диханні хворого. В цілому ж цю проблему не можна обмежити настільки простим поясненням. У 80-х роках проблеми спонтанної FEMG, як індикатора глибини анестезії, був присвячений цілий ряд досліджень [9], який призвів навіть до створення комерційного монітора ABM (Datex, Фінляндія), котрий використовував цей показник. В даний час інтерес до цього методу згас, хоча, по всій видимості, в цьому напрямку ще існують “білі плями”.
Як ми зазначили, феномени зміни биспектрального індексу при застосуванні кетаміну можуть бути вельми варіабельні. При розробці BIS до бібліотеки бази даних не включалися анестезії з цим анестетиком, здавалося б говорити про трактуванні як би немає сенсу. Але обговорюваний показник був задуманий і реалізований універсальний метод оцінки седації ЦНС, незалежний від її природи. Наша стаття не присвячена проблемі кетаминовой анестезії, але автори вважають, що вона гідна окремого широкого вивчення, в результаті якого можливо наші уявлення про кетамине, як «потужний гипнотике і сильному аналгетике», можливо зазнають змін.
Відсутність фізіологічного трактування змін BIS не є яким-небудь обмеженням у використанні цього показника, так як в його основі не лежить жодного компонента, який би мав подібне пояснення. Хіба є якісь фізіологічні або анатомічні пояснення появи альфа-ритму при закриванні очей? Хіба є взагалі прийнятне пояснення того, як працює мозок, як влаштована і реалізується пам’ять, що таке розум, інтелект і т. д.? Та й сам алгоритм розрахунку не передбачає фізіологічних паралелей, так як відсутня навіть гіпотеза, яка б пов’язувала фізіологію нейронної мережі головного мозку і продуковані нею частотами. Фірма Aspect продовжує пошук у цьому напрямку. Це видно з того, що не тільки кожний наступний монітор оснащений новою версією розрахунку BIS, але і в попередніх моделях проводиться безкоштовна заміна модуля, який містить бібліотеку бази даних і алгоритм розрахунку BIS.
Почавши цю главу з роздуми про долю будь-якого нововведення, ми закінчуємо висновком, що цей метод «приречений на успіх». Хоча не можна сказати, що BIS претендує на звання «золотого стандарту», так як рішення такої проблеми рівносильно знаходженню «філософського каменя», однак він є єдиним, схваленим Food and Drug Administration (США), методом для моніторингу впливу анестетиків на ЦНС [14]. У нашому ж розумінні, основна перевага методики в можливості її постійного вдосконалення в міру накопичення знань про дію препаратів на мозок, внесення поповнень в базу даних появи нових анестетиків. Не виключено, а швидше за все незабаром буде реалізований і такий варіант монітора, коли на «вхід» будуть подаватися не тільки ЕЕГ, але й інші показники життєдіяльності організму. Принаймні, жодних теоретичних і технічних перешкод зараз для цього немає. Хотілося б побачити і таку опцію біля моніторів, чи вже було б правильніше сказати — експертних систем, як внесення в базу даних особистого досвіду анестезіолога або обміну подібним досвідом між моніторами (системами), хоча б по каналах Internet.
У висновку дозволимо собі зауважити, що використання будь-якого монітора не звільняє анестезіолога від необхідності знання фармакокінетики і фармакодинаміки використовуваних препаратів, як не звільняє його від необхідності клінічно мислити і співвідносити обсяг оперативного втручання, типу анестетика, завдання і цілі самої анестезії, особливостей пацієнта. Як не може бути єдиного, оптимального для всіх хворих рівня артеріального тиску, так і не може бути єдиного рівня BIS для всіх типів операцій, анестетиків і хворих. Зрозуміло, що якщо для пластичної операції із застосуванням фентанілу, пропофолу і міорелаксантів, коли для досягнення тріади гіпноз-аналгезія-міорелаксація створені ідеальні умови, рівень BIS цілком прийнятний на цифрах до 60% і зниження нижче 40% свідчило б про надмірно глибокої анестезії. У ситуації, коли, як приклад, порожнинна операція проводиться під мононаркозом изофлюраном, і всі компоненти тріади повинні досягатися одним анестетиком, адекватна анестезія можлива тільки при рівні BIS на цифрах близько 40% або навіть нижче, інакше не буде достатньої аналгезії та релаксації.
ЛІТЕРАТУРА
1. Петров О. В. // Інформаційні методи оцінки стану і захисту ЦНС при хірургічних операціях. Автореф. дис. док. біол. наук., М., 1997.
2. Alkire M. // Anesthesiology 1998; 89 (2): 323-333.
3. Bell S, Hill N. // Anesthesiology 1997; 87 (3A): A34.
4. Delima LG. // Anesthesiology 1997; 87 (3A): A499.
5.
Diprivan. Versatile Intravenous Anesthesia. Technical Monograph. Zeneca, 1993.
6. Dvorak I, Palus M, Albrect V et al. // International Journal of Psychophysiology 1989;7;2-4: 191-192.
7. Faulconer AJ, Bickford RG: EEG in Anesthesiology. Spingfield, Illinois: Thomas. 1990.
8. Gan TJ, Glass PS, Windsor A et al. // Anesthesiology 1997; 87 (4): 808-815.
9. Herregods L, Rolly G, Dutre P et al.. // Ann Fr Anesth Reanim 1989; 8 (3): 167-170.
10. Hager P., Schmidlin D., Schmid E. R. // Br J Anesthesia 1998; 80 (Suppl.2): A37.
11. Johansen JW, Sigl JC. // Anesthesiology 1997; 87 (3A): A422.
12. Liu J, Singh H, Gaines G, White P. // Anesthesia and Analgesia 1994; 78: S254.
13. Matsunami K, Matsuno S, Singh H et al. // Anesthesiology 1998; 89 (3A): A900.
14. Rampil IJ // Anesthesiology1998; 89: 980-1002.
15. Rosow C., Manberg P. J. // Anesthesiology Clinics of North America: Annual of Anesthetic Pharmacology 1998; 87 (3A): 87-107.
16. Sakai T., Singh H., Mi W. D. et al. // Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(2): 212-216.
17. Sawtelle K, Rampil I. // Anesthesiology 1994; 81 (3A): A213.
18. Song D, Joshi GP, White PF. // Anesthesiology 1997; 87 (4): 842-848.
19. Stanski DR. // Monitoring in anesthesia (Saidman LJ, Smith NT, ed), ed3. Boston: Баттерворта-Heinemann, 1993:225-231.
20. Struys M, Versichelen L, Mortier E et al. // Acta Anesthesia Scand 1998; 42: 628-636.
21. Suzuki M., Edmonds H. L. Jr, Tsueda K. // J Clin Monit Comput 1998; 14(5): 373.
22. Todd M. M. // Anesthesiology 1998; 89 (4): 815-818.
23. Van Leuven P, De Deyne C, Struys M et al. // Br J Anesthesia 1998; 80 (Suppl.2): A135.