С. Н. Панчук
заступник головного редактора
Medicus Amicus 2002, #6, #1
Больовий синдром — одна з найбільш значущих проявів хронічного панкреатиту (ХП). Саме болем, як правило, дебютує ХП, саме вона є причиною втрати працездатності страждаючих цим захворюванням пацієнтів, визначаючи необхідність в амбулаторному, а нерідко і стаціонарному лікуванні. Різнорідність популяції пацієнтів з ХП, суб’єктивний характер больового синдрому, його поліморфізм і інтермітуючий, з різною частотою нападів протягом, недостатня вивченість патофізіології, труднощі в оцінці ефективності застосованих лікувальних маніпуляцій ускладнюють у багатьох випадках якісний лікарський менеджмент.
Ще одним фактором, що впливає на якість ведення пацієнта з больовим синдромом при ХП, є необхідність участі в лікуванні цілої «команди» лікарів (терапевта та/або хірурга, дієтолога, клінічного психолога, фахівця, що займається проблемою хронічного болю) [1]. Складність полягає в тому, що кожен з названих фахівців — представник свого медичного «клану», що має власні підходи не тільки у виборі виду і трактуванні результатів діагностичних процедур, але і в свідченнях, види та оцінки ефективності лікувальних заходів. Саме тому для ефективної допомоги пацієнтові з больовим синдромом при ХП необхідно повне взаєморозуміння між усіма фахівцями. Мета публікації — ознайомити читача з сучасними уявленнями про механізми, клініці, діагностиці та підходи до лікування больового синдрому при ХП.
Механізми
Характер і спрямованість змін тканини підшлункової залози (ПЗ) у разі ХП, у тому числі їх ролі в ініціації і підтримці больового синдрому, продовжує вивчатися. На сьогодні ключовими вважають [2,3]:
підвищення тиску всередині панкреатичних проток і їх розширення внаслідок закупорки конкрементами;
безпосереднє роздратування больових рецепторів знаходяться поза проток травними ферментами;
роздратування больових рецепторів біологічно активними речовинами, що утворюються у вогнищі запалення;
розтягнення капсули ПЗ внаслідок запального набряку та/або утворення псевдокіст, які можуть досягати гігантських розмірів;
пролонгування контакту клітинних метаболітів з больовими рецепторами внаслідок розростання сполучної тканини навколо вогнища (-ів) запалення.
Складні причинно-наслідкові взаємовідносини процесів, що відбуваються в тканині ПЗ при ХП, їх роль в розвитку і підтримці больового синдрому представлені на схемі (стор 2).
Крім локальних, велике значення мають нейромедіаторні механізми передачі больових імпульсів, а також психофізіологічні аспекти сприйняття болю. В якості подразників нервових закінчень больових рецепторів у тканині ПЗ поряд з раніше названими механічним розтягуванням і травними ферментами виступають утворюються у вогнищі (-ах) запалення біологічно активні речовини (гістамін, серотонін, субстанція Р, купити протеїн-кінази, оксид азоту та ін).
Висхідні провідні шляхи передачі больової чутливості включають слабомиелинизированные (з високою швидкістю передачі імпульсу) a — D волокна і немиелинизированные (з повільною швидкістю передачі імпульсу) С-волокна. Обидва типи нервових волокон закінчуються переважно в задніх корінцевих сегментах спинного мозку. Це так звана периферична гілка передачі больової чутливості. Далі йдуть спиноретикулоталамическая і спиноталамическая системи, що складаються, відповідно, з перехресних спино-спінальних і міжсегментарних волокон, що закінчуються в медіальних ядрах таламуса і спиноталамических шляхів, що йдуть від гангліїв задніх корінцевих сегментів до заднелатеральных нижніх ядер.
Перша система є дифузною і багаторівневою і призначена для швидкої обробки інформації на спинальному рівні і її надійної передачі на вищерозміщені мозкові структури.
Друга — забезпечує передачу інформації на нейрони специфічних ядер стовбура мозку і зорових горбів, звідки вона надсилається на первинну соматочувствительную область кори головного мозку. Її ділянки (парієтальні соматосенсорні S1 і S2, инсулярные, префронтальные і передня цингулярная область), рівно як і підкіркові утворення, задіяні у сприйнятті болю.
Вважають, що спиноретикулоталамическая система опосередковує вегетативні реакції на біль, тоді як спиноталамическая система через кору дає усвідомлення болю. В емоційному фарбуванні болю і її включення в пам’ять важливе місце належить лімбічної системі.
Складні нейрофізіологічні процеси, що відбуваються при взаємодії зазначених структур, ймовірно, лежать в основі центральних механізмів самопідтримки болю, що реалізуються за допомогою недостатнього придушення больової чутливості за низхідним больовим шляхах.
Клініка та діагностика
Найбільш часто появи болю при ХП передує прийом алкоголю, переїдання (жирна, смажена, м’ясна їжа), особливо у вечірній і нічний час. Травма ПЖ, гиперпаратиреоидный криз, напад жовчної коліки також можуть бути причиною болю при ХП.
Як правило, біль локалізований в епігастрії, лівому або правому підребер’ї, параумбиликально. Інтенсивність її навіть в одного пацієнта може варіювати від дуже незначної до вираженою. Типовим є оперізуючий характер болю і іррадіація в спину. Вона може бути як постійною, так і переміжної, тупим чи гострим. Біль посилюється після їжі, прийому алкоголю, в положенні лежачи на спині. У типових випадках голод, холод на живіт або на спину (проекція ПЖ), колінно-ліктьове положення пацієнта, застосування лікарських препаратів зменшує інтенсивність або усуває біль. Тривалість болю вельми варіабельна: від декількох днів до декількох тижнів. Вона може супроводжуватися відчуттям важкості в животі, здуттям його, нудотою, не приносить полегшення блювотою.
Існує точка зору, що зі збільшенням давності захворювання (понад 10 років) частота появи больового синдрому зменшується, а його інтенсивність знижується, переходячи в частині випадків в почуття дискомфорту. Це може бути обумовлено зменшенням чисельності больових рецепторів і підвищенням порогу їх чутливості у зв’язку з частою попередньої стимуляцією і запальним процесом в тканини ПЖ.
Верифікація болі в найпростішому випадку проводиться за допомогою пальпації. При превалюванні запально-деструктивних процесів в області головки ПЖ вона відзначається в холедохопанкреатической зоні Шоффара і точці Дежардена. При залученні в процес тіла і хвоста ПЗ — біль локалізується відповідно в зоні Губергрица-Скульського, точці Губергрица і зоні Мейо-Робсона (лівий реберно-хребтовий кут). Незважаючи на те, що зазначені місця пальпації болючі, сама черевна стінка м’яка захисна реакція її м’язів на пальпацію часто відсутня. Можливо поява на шкірі зон гіпералгезії Захар’їна-Геда (VIII-X грудні сегменти).
Враховуючи важливу роль больового синдрому в формуванні вегетативних реакцій, його верифікація побічно може бути проведена тестуванням функцій дихальної (оцінка частоти, глибини і ритміки дихання), серцево-судинної (оцінка властивостей пульсу, серцевої діяльності, артеріального тиску) систем, оглядом шкірних покривів (вологість, забарвлення, локальна температура).
З 90-х років минулого століття, коли в медичну практику були впроваджені методи нейровізуалізації (однофотонная емісійна комп’ютерна томографія SPECT, позитронно-емісійна томографія PET, функціональна магнітно-резонансна візуалізація fMRI), стала можливою справжня верифікація болю. Методами PET і fMRI вдалося підтвердити лабораторні дані про те, що відчуття болю виникає в результаті активації і динамічному взаємозв’язку сенсорних, моторних, асоціативних зон і лімбічної системи.
Незважаючи на зв’язок болю з процесами,
відбуваються в ПЖ, вона лише деякою мірою співвідноситься з лабораторними та біохімічними маркерами, що характеризують ХП в цілому.
При активації запалення в ПЗ у периферичній крові може спостерігатися помірний (зазвичай не перевищує 12-13 х 109/л) лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. Поєднання більш вираженого лейкоцитозу і характерних для запалення змін лейкоцитарної формули з інтенсивним больовим синдромом вимагає активних діагностичних і лікувальних заходів, оскільки не виключено розвиток (прогрес) панкреонекрозу і високий ризик виникнення небезпечних для життя ускладнень.
Незважаючи на теоретичне обґрунтування визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові й сечі (основна частина потрапили з ПЗ у кров ензимів екскретується нирками), чіткої залежності між ступенем гіперферментемії, гиперферментурии і вираженістю больового синдрому простежити в більшості випадків не вдається. Найбільш поширеним дослідженням є визначення альфа-амілази сироватки крові, ізольоване збільшення концентрації якої в першу добу загострення ХП в основному пов’язують з циркуляторними розладами у тканини ПЖ в гостру фазу запалення. Специфічність змін даного показника невелика ще й тому, що гіперферментемії може бути обумовлена слинних ізоензимом. Подібну діагностичну значимість має рівень альфа-амілази (діастази) в сечі. Виявлення у хворих на ХП в період вираженого загострення помірного збільшення рівнів аланінової та аспарагінової аминотрасфераз, третьої фракції лактатдегідрогенази, альфа2-глобулінів і білків гострої фази також вельми слабо співвідноситься зі ступенем вираженості больового синдрому.
Інструментальним, як і лабораторним, методів дослідження відводиться роль не стільки верифікації болю, скільки виявлення можливих станів, що сприяють її появі. Перелік діагностичних процедур визначається передбачуваними клінічними змінами тканини ПЖ і прилеглих органів, які потенційно можуть бути залучені в запальний процес.
Найбільшу діагностичну значимість мають [3] комп’ютерна томографія (КТ), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ендоскопічне (!) ультразвукове дослідження (УЗД), т. к. традиційне менш інформативно. Може виявитися корисним проведення гастродуоденоскопії та/або рентгенконтрастного дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки. Потенційно можливим є використання ядерно-магнітно-резонансної (ЯМР) томографії, що володіє більш високою, ніж КТ, роздільною здатністю, але і більш дорогою. Комп’ютерна томографія, ЯМР-томографія, ендоскопічне УЗД покликані виявити збільшення розмірів ПЗ або її частин, кальцифікатів, псевдокисты, пухлини. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія високо інформативна при обструкції конкрементом протоковою системи ПЖ, біліарному стенозі. Можливо виявлення даним методом і псевдокіст. Дуоденальний стеноз (досить рідкісне, не більше 1% випадків, ускладнення ХП), нерідко супутня виразкова хвороба верифікуються після проведення гастродуоденоскопії або рентгенконтрастної обстеження шлунка, дванадцятипалої кишки. Виявлення одного з ускладнень ХП (псевдокисты, біліарного або дуоденального стенозу) вимагає хірургічного лікування, у тому числі з використанням эдоскопической техніки (сфинктеротомия, літотрипсія, стентування панкреатичних проток, дренування кіст).
Лікування больового синдрому при ХП є складним, має свою специфіку, процесом. Традиційними компонентами допомоги даній категорії пацієнтів прийнято вважати:
дієтичні обмеження (насамперед жири, алкоголь), аж до голоду протягом декількох днів;
вплив фізичних методів (холод) на область проекції ПЗ на передню черевну стінку і спину;
призначення медикаментозних препаратів (ненаркотичних, а у важких випадках і наркотичних анальгетиків,
ферментних препаратів — дигестивов, антиоксидантів і деяких інших);
хірургічна допомога, в тому числі з застосуванням сучасних малотравматичных ендоскопічних методів.
З глобалізацією медичної науки і практики, яка отримала особливо сильний розвиток в останні 10-15 років, відбувається уніфікація підходів до діагностики та лікування самого різного класу патологічних станів. Не є винятком і ХП.
З цих позицій явний інтерес представляють рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) [3], які увібрали в себе все краще, що було накопичено провідними медичними школами до кінця минулого століття. Особливість рекомендацій AGA полягає в етапному алгоритмизированном підході до ведення пацієнта з больовим синдромом при ХП. Ознайомлення з ними, на наш погляд, має сприяти підвищенню якості ведення даної категорії пацієнтів, забезпечивши своєчасне та ефективне проведення не тільки консервативного, але і оперативного лікування. Відсутність ефекту на одному етапі диктує необхідність переходу на наступний, при цьому рекомендації попереднього залишаються в силі. На кожному з етапів пацієнт повинен вести щоденник, відображає частоту, тривалість і ступінь вираженості больового синдрому, зміни до проведеної терапії (додавання нових препаратів, в тому числі наркотичних анальгетиків та наявність/відсутність залежності від них, або зникнення потреби в раніше призначених медикаментів). Крім того, йому рекомендують періодично заповнювати анкету щодо оцінки якості життя, що враховує трудову, соціальну і побутову активність. Аналіз лікарем щоденника і анкет покладений в основу оцінки ефективності даного етапу лікування больового синдрому при ХП.
Перший етап включає дотримання режиму та дієтичні рекомендації (повне виключення алкоголю, перехід на дієту з низьким вмістом жирів і частим, дробовим прийомом їжі), призначення ненаркотичних анальгетиків. На другому етапі пацієнт протягом 8 тижнів приймає дигестивы у високих дозах (8-12 і більше таблеток, а не кишковорозчинних капсул, «не працюють» у верхніх відділах травного каналу). У комбінації з ними призначають антисекреторні препарати (переважно блокатори протонового насоса). Теоретичним обґрунтуванням підходу є факт руйнування екзогенно вводяться травними ферментами, які містять трипсин, холецистокінін-рилізинг пептиду, ініційованого за допомогою холецистокініну секрецію панкреатичних ферментів. Додавання антисекреторних препаратів сприяє підвищенню рН в просвіті дванадцятипалої кишки, що не тільки підвищує ефективність вводяться дигестивов, але і знижує стимульовану ендогенну секрецію ПЗ. Неефективність консервативної терапії є приводом для обговорення з пацієнтом можливості проведення ендоскопічних методів лікування (третій етап).
У тих випадках, коли ендоскопічні методи не можуть бути застосовані, фахівці (лікар спільно з хірургом і психологом або психотерапевтом) обережно обговорюють з пацієнтом всі позитивні (усунення болю) і негативні (можливість звикання) сторони призначення наркотичних анальгетиків, а також можливі користь і ризик порожнинних хірургічних втручань (четвертий етап). У разі, якщо показане хірургічне лікування і пацієнт дає згоду на його проведення, вибір конкретного виду допомоги (п’ятий етап) визначається розміром залучених в патологічний процес проток. Якщо вони дрібні, під контролем КТ або ендоскопічного УЗД проводиться лікарська абляція (10 мл 0.25% бупівакаїну (bupivacaine) + 3 мл (40 мг) тріамцинолону (triamcinolone) в обидві сторони сонячного сплетіння) з наступною резекцією частини залози. Великі протоки або дренуються, або проводиться встановлення стентів. Можливі і інші види хірургічної допомоги, виклад та оцінка ефективності яких може стати предметом окремого обговорення.
Практичне застосування рекомендацій показало,
що, незважаючи на теоретично обґрунтоване призначення ненаркотичних анальгетиків і ферментних препаратів, консервативна терапія недостатньо ефективна для усунення болю при ХП. Частина пацієнтів, що потребують хірургічного лікування і/або прийомі наркотичних анальгетиків.
Коли хірургічне лікування неможливо, все-таки доводиться зупинятися на традиційної фармакотерапії, беручи до уваги неприйнятність використання в більшості випадків наркотичних анальгетиків. Серед можливих причин недостатньої ефективності ненаркотичних анальгетиків і ферментних препаратів можна назвати мультифакторность больового синдрому при ХП і наявність складних багаторівневих механізмів його розвитку та підтримки. Тому вплив тільки на передачу й сприйняття больової чутливості (анальгетики) чи екзокринну секрецію ПЗ (ферментні препарати) слід визнати недостатнім. Відсутні і якісно сплановані, що задовольняють всім сучасним вимогам дослідження, що підтверджують ефективність застосування ферментних препаратів для усунення больового синдрому при ХП. Крім того, обговорюється теоретична обґрунтованість призначення ферментних препаратів, так як з’явилися повідомлення про відсутність їх інгібуючої дії на екзокринну секрецію ПЗ [5]. Вважають, що зменшення або зникнення болю у частини пацієнтів є ефект «плацебо», наслідок віри в дієвість призначуваного препарату.
Що стосується апротиніну, ще використовуваного в окремих випадках для купірування болю при ХП, в даний час більшість фахівців переконані в його низької (на рівні «плацебо») ефективності. Препарат погано проникає в ПЖ, не впливає на динаміку розвитку пошкоджень органу та не інгібує внутрішньотканинну активацію ферментів. Досить давно обговорюється можливість використання синтетичного аналога октреотиду (100 — 200 мкг підшкірно кожні 8 годин), антагоніста холецистокининовых рецепторів локсиглумида (600 мг на добу), антиоксидантів (600 мкг органічного селену, 9000 МО бета-каротину, 0,54 г вітаміну С, 270 МО вітаміну Е і 2,0 г метіоніну щодня) для купірування болю при ХП. Вирішення питання про доцільність їх включення в алгоритм лікування даної категорії пацієнтів потребує більш глибоких, багатоцентрових, якісно організованих досліджень.
Продовження фундаментальних і прикладних досліджень патофізіологічних механізмів больового синдрому при ХП, можливих методів фармакологічного впливу на них, подальше удосконалення діагностичних технологій і методів малотравматичной ендоскопічної хірургії є ключовими складовими майбутнього успіху в боротьбі з цим, на сьогоднішній день найменш контрольованим, проявом захворювання.
Висловлюємо також надію, що розглянуті в рамках загального підходу рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) [3] будуть сприяти більш якісної допомоги пацієнтам з больовим синдромом при ХП на теперішньому етапі.
Література
1. Bornman P. C., Beckingham I. J. Chronic pancreatitis (Clinical review: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system) BMJ 322:660-3 (2001).
2. Karanjia, ND, Widdison, AL, Leung, FW, et al. Compartment syndrome in experimental chronic obstructive pancreatitis: Effect of decompressing the main pancreatic duct. Br J Surg 81:259 (1994).
3. Kua’âina, AL, Banks, PA, Fernandez-del Castillo, C. AGA Technical review on treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 115:765 (1998).
4. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastricht 2-2000 Consensus Report 21-2 September (2000).
5. Mossner J Palliation of pain in chronic pancreatitis. Use of enzymes. Surg Clin North Am Aug;79(4):861-72 (1999).
